lawbook.org.ua - Библиотека юриста




lawbook.org.ua - Библиотека юриста
March 19th, 2016

Пристансков, Владимир Дмитриевич. - Теоретические и методологические проблемы расследования ятрогенных преступлений: Дис. ... канд. юрид. наук :. - СПб., 2000 122 с. РГБ ОД, 61:01-12/126-1

Posted in:

Текст Санкт-Петербургский юридический институт Генеральной прокуратуры РФ

на правах рукописи

ПРИСТАНСКОВ Владимир Дмитриевич

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ Я ГРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИИ

Специальность 12. 00. 09 -

Уголовный процесс; криминалистика; теория

оперативно - розыскной деятельности

Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук

Научный руководитель -доктор юридических наук, заслуженный юрист РФ Густов Г. А.

Санкт - Петербург 2000

j

< О Г Л А В Л Е И И Е

Введение 3

Глава I. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию II

Параграф I. Преступные ятрогении как разновидность посягательства на

жизнь и здоровье человека 11

Параграф 2. Ятрогенные преступления как сложная реальная система 26

*’ Параграф 3. Определение криминалистического понятия ятрогенного

преступления 44

Глава II. Проблема организации расследования ятрогенных

i преступлений 48

J Параграф I. Анализ следственной ситуации: значение, задачи, методы 48

; Параграф 2. Общий анализ ситуации, определение основных

4

направлений расследования преступлений 51

Параграф 3. Организация изучения отдельных элементов системы

преступной ятрогении 54

Глава III. Организация отдельных следственных действий по делу ?\ о ятрогенном преступлении 76

Параграф I. Тактика допроса 76

\ Параграф 2. Выемка и осмотр медицинских документов 96

Параграф 3. Назначение судебной медицинской экспертизы и оценка её

I результатов 102

1 Заключение 109

чг Приложения 112

Список использованной литературы 115

2

Введение

Актуальность темы исследования. В течение двух последних десятилетий XX века в развитии медицины появились принципиально новые тенденции, с одной стороны, несущие благо людям, с другой - таящие в себе большую опасность. Медицина, как никакая другая область знания, вбирая в себя все новейшие достижения физики, химии, техники, создала высокоэффективные и в то же время довольно агрессивные лекарственные препараты и методики диагностирования и лечения. Достигнуты грандиозные успехи в познании и расшифровке тончайших процессов жизнедеятельности человеческого организма и его лечении. Наряду с этим значительно возросла опасность причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи (МП).

Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений диагностики и лечения и увеличении заболеваний, развитие которых обусловлено дефектами оказанной медицинской помощи. Эти осложнения и заболевания названы экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ятрогениями. По данным ВОЗ ятрогении встречаются у 20% больных и составляют 10% в структуре госпитальной смертности. Сложившаяся ситуация рассматривается медицинской мировой общественностью как эпидемия, обусловленная научно- техническим прогрессом, как “чума” XX века.

Ятрогении влекут летальный исход, увеличивают расходы на лечение. делают людей инвалидами, снижают качество их жизни. Тем самым нарушаются конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи, необходимой для сохранения жизни и улучшения здоровья. В этом заключается огромный социальный вред. наносимыи ятрогениям и.

Опасность ятрогений не уменьшается, а имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Ученые-медики прогнозируют в ближайшем будущем рост числа ятрогений, влекущих за собой нарушение функций организма, потерю трудоспособности, смерть человека. Это тревожит общественность и требует усиления борьбы с этим злом не только мерами гражданско- правового и дисциплинарного воздействия, но и силой уголовного закона. В то же время становится актуальной и необходимость защиты врачей от необоснованных претензий к. ним со стороны пациентов.

Приходится констатировать, что действующий Уголовный кодекс РФ не отражает специфики ятрогенных преступлений. Так, медицинский работник может быть привлечен, в зависимости от формы вины и тяжести причиненного пациенту вреда, за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности (ст. 109), причинение умышленного (ет.ст. 111, 112, 115) или по неосторожности (ст. 118) вреда здоровью, заражение ВИЧ- инфекцией (ст. 122). Однако нет никаких методических разработок по организации расследования преступлений против жизни и здоровья, совершаемых медицинскими работниками при оказании гражданам медицинской помощи. Криминалистические исследования в этом направлении не проводились. Существуют серьезные трудности в раскрытии и расследовании этой практически мало знакомой работникам правоприменительных органов разновидности преступного причинения смерти или вреда здоровью человека.

Названные обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационного исследования.

Объектом исследования является современная практика обеспечения методами уголовно-правового воздействия конституционных прав человека на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи.

Предмет исследования - закономерности, определяющие особенности развития ятрогенного преступления и процесса его расследования.

Цель исследования - разработка теоретических и методических положений расследования ятрогенных преступлений; повышение эффективности следствия

4

и прокурорскою надзора по обеспечению всесторонности и полноты исследования события с признаками ятрогенного преступления.

Задачи исследования:

уяснение сущности ятрогений как медицинского и социального явления;

исследование правовой стороны ятрогенных последствий МП;

изучение законов, подзаконных актов и других документов, определяющих порядок и технологию оказания медицинской помощи;

формирование медицинской, правовой, криминалистической и эмпирической базы исследования.

выявление и описание существа и закономерностей ятрогенного преступления;

формирование медико-криминалистического понятийного аппарата, отражающего специфику ятрогенного преступления;

разработка криминалистической характеристики ятрогенного преступления и его информационной модели;

разработка основных положений организации расследования ятрогенных преступлений, конструирование криминалистических программ, а также методов анализа и переработки информации;

выявление особенностей производства наиболее важных по делам о ятрогенных преступлениях следственных действий и разработка соответствующих кр и м и нал йети ч еских реко ме н даций.

Методология исследования. В качестве общей методологической основы исследования взяты положения материалистической диалектики о путях и средствах познания реальной действительности, а также концепция системного подхода. Для сбора, обработки и оценки материала применялись методы наблюдения, анкетирования, сравнительно-правовой, моделирования, логического анализа.

Автором использованы: Конституция РФ; законодательство об охране здоровья граждан РФ, международные правовые акты о правах человека и оказания медицинской помощи населению, решения Всемирной организации

здравоохранения; действующее россииское уголовно-правовое законодательство; медицинская и юридическая литература, в частности, соответствующие теме исследования работы отечественных медиков Г. Г. Авандилова, Ф.А. Айзенштейна, А.А, Баталова, ЕС. Беликова, Ю.Я. Грицмана, А.П. Громова. ИВ. Давыдовского, С.Я. Долецкого, М.И. Кагана, П.Ф, Калитиевского, И.А. Кассирского, НИ. Краковского, РА. Лурия, В.В. Некачалова, И.Ф. Огаркова, Г.Я. Пеккера, Н.К. Пермякова, Я.Л. Раппорта, Д.С. Саркисова, М.Г. Сердюкова, А.В. Смольянинова, ЕМ. Тареева, O.K. Хмельницкого, А В. Шпигановича; зарубежных медиков: П. Барра, Дж. Геверса, X. Леенена, Г. Пикета, Р. Ригельмана; труды известных отечественных ученых-юристов: Р. С, Белкина, Ф.Ю. Бердичевского, B.C. Бурдановой, МБ. Вандера, АН. Васильева, И.А. Возгрина, В.К. Гавло, И.Ф. Герасимова, В. И. Громова, Г.А. Густова, Г.И. Дембо, Г.Г. Зуйкова, Г.И. Кочарова, ОН. Коршуновой, И.Ф. Крылова, В.Н. Кудрявцева, Н.Н. Китаева, И.М. Лузгина, Н. С. Малеиной, А.Л. Маковского, В.А. Образцова, С.К. Питерцева, Н.С. Полевого, А.А. Протосевича, А.Р. Ратинова, ТА. Седовой, Н.А. Селиванова, Н.М. Сологуба, С.А. Соя-Серко, А.А. Степанова, В.Г. Танасевича, СИ. Трегубова, М.Д. Шаргородского, В.И. Шиканова. А.А. Эйсмана, Н.П. Яблокова, НА. Якубович, И.Н. Якимова, а также зарубежных; Д.Гросса, Я.Драгонца, А.В. Дулова, АН. Колесниченко, Г.А. Зорина, П.Холлендера.

Изучено 167 уголовных дел, материалов прокурорских проверок, актов ведомственных экспертиз качества оказанной медицинской помощи, гражданских дел по искам граждан о возмещении вреда, причинённого ненадлежащим лечением (см. приложение Г). Кроме того были проинтервьюированы ведомственные эксперты качества медицинской помощи и врачи-клиницисты (см. приложение 2).

Результаты исследования явились итогом 20-летней следственной, научно- преподавательской и адвокатской работы автора.

ь

Научная новизна исследования, теоретическая и практическая тачимость результатов. В работе впервые на уровне монографического исследования:

рассмотрена правовая и криминалистическая сущность ятрогенных преступлений;

внесены предложения о введении отдельного раздела в Уголовный кодекс об ответственности за преступления, совершаемые в сфере здравоохранения;

даны криминалистические понятия ятрогенного преступления, элементов его структуры, разработана его криминалистическая характеристика;

сформулированы и обоснованы основные положения факторного анализа, методы обнаружения, исследования, переработки, оценки и использования криминалистической информации;

разработаны инструменты факторного анализа: криминалистические программы, структурные и аналитические формулы, отражающие закономерности ятрогенных преступлений и процесса их расследования;

с учётом специфики ятрогенных преступлений разработаны рекомендации по тактике производства ряда следственных действий.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что автором сформулированы криминалистические определения ряда понятий, относящихся к преступным ятрогениям (самого преступления, элементов его системы), предложена методика их расследования, чем внесен вклад в криминалистику в раздел методики расследования преступлений.

Практическая значимость заключается в том, что содержащиеся в диссертации выводы и рекомендации, по мнению автора, способны послужить информационной базой для подготовки других частных методик расследования; могут быть учтены при совершенствовании уголовного законодательства; будут способствовать улучшению раскрываемости и повышению качества расследования преступления против личности; помогут должным образом организовать
расследование,

7

прокурорский надзор; оолегчат подготовку государственного обвинителя
к участию в судебном разбирательстве дела, окажут помощь в органргзацни спецкурсов по криминалистике в юридических вузах и в системе повышения квалификации прокурорско-следственных работников. Основные положения, выносимые на защиту;

  1. Криминалистическое понятие ятротенного преступления, рассматриваемое как обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно опасная, противоправная, реальная, динамическая система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
  2. Положения, раскрывающие признаки ятрогенных преступлений, отличающие их по содержанию всех элементов состава (объекта, объективной стороны, субъекту и субъективной стороны) от других преступлений против личности. Это позволяет рассматривать их как особую разновидность преступлений против жизни и здоровья человека в сфере здравоохранения и говорить о необходимости дополнения действующего УК РФ соответствующим разделом, предусматривающим ответственность за причинение смерти или вреда здоровью вследствие нарушения порядка организации, предоставления и правил оказания медицинской помощи, нарушения правил безопасности при проведении медицинского эксперимента и т. д.
  3. Характеристика содержания индивидуальных элементов системы ятрогенного преступления, их связей, закономерностей функционирования и проявления.

В самых общих чертах динамика ятрогенного преступления как реального события может быть представлена в виде следующей цепочки взаимосвязанных участников врачебного процесса, их действий и последствий:

8

пациент ? медработник ? процесс оказания медицинской
помощи

  • (диагностика, лечение, преемственность) * нарушение правил оказания

медицинской помощи *- дефект медицинской помощи (травма, отравление,

заражение и т.д.) ^ятрогения (реакция организма на дефект медицинской

помощи: симптом, осложнение, заболевание) ? неблагоприятный исход

медицинской помощи (вред здоровью пациента или его смерть).

  1. Концепция разработки криминалистических рекомендаций по выявлению и раскрытию преступных ятрогений, непременным условием которой является изучение и описание ятрогенного преступления как системы

<* криминалистически значимых (видовых) признаков, составляющих
его

криминалистическую характеристику Понятие последней определяется в диссертации как абстрактное описание криминалистически значимых элементов, связей и закономерностей системы преступления, используемое и в науке и на следственной практике в качестве информационной модели.

  1. Понятие поэлементно-факторного анализа, под которым мы понимаем метод организации поиска и получения новых данных путем логического анализа факторов, детерминирующих процесс оказания медицинской помощи и его нежелательные и неблагоприятные для пациента последствия.
  2. Инструментарий метода поэлементно-факторного анализа: криминалистические программы, структурные и аналитические формулы.
  3. Обусловленный спецификой ятрогенного преступления комплекс 5 наиболее продуктивных по своим возможностям следственных действий, I направленных на изучение факторов, способствовавших наступлению ] неблагоприятного исхода оказанной потерпевшему медицинской
    помощи:

допрос, выемка и осмотр (с целью изучения) медицинских документов, 1 судебно-медицинская экспертиза.

3 Апробация результатов исследования. Содержащиеся в
диссертации

щ) основные выводы и положения обсуждались на кафедрах Санкт-

Петербургского института Генеральной прокуратуры РФ. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования,
докладывались на

международной научно-практической конференции “Проблемы прокурорской и следственной деятельности в сфере борьбы с преступностью в современных условиях’’ (1996 г.), на IV Российском национальном конгрессе “‘Человек и лекарство” (1997 г.), на научно- практической конференции молодых ученых “Судебная реформа и эффективность деятельности органов суда, прокуратуры и следствия” (1998 г.), на семинарах в Институте нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПбГМУ) (1998 г.), в кардиологическом санатории “Черная речка” (1998 г.), на кафедре усовершенствования врачей по кардиологии и функциональной диагностике СПбГМУ (1999 г.), на криминалистическом семинаре в Санкт-Петербургском юридическим институте Генеральной прокуратуры РФ (1999 г.).

Доложенные результаты диссертационного исследования были затем изложены в двенадцати публикациях.

Структура работы определена с учетом целей и задач исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, приложений и списка литературы.

10

Глава 1 Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию

Параграф 1. Преступные ятрогетт как разновидность посягательства на жизнь и здоровье человека

I. I. Понятие, медицинская и социальная сторона явления. Современный этап развития медицины характеризуется резким увеличением патологии лечения и диагностики1. Эта патология, названная ятрогенией (от греческого *‘ярос”’ -врач и “тенис” - создавать), получила широкое распространение во всех странах мира.2 Оснащение медицинских учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной терапии привело не только к невиданным ранее возможностям диагностики и лечения, но нередко к нежелательным последствиям врачебных действий3.

Прогресс в медицине сделал больного уязвимым в отношении воздействия на него самой медицины. Достаточно сказать, что по данным прозектур крупнейших городов страны (Москва, Санкт-Петербург) непосредственной причиной летального исхода у 3-6 % умерших в многопрофильных стационарах явились ятрогенные последствия диагностических и лечебных вмешательств. Ятрогенные осложнения были причиной смерти 120 из 568 (21,1%) пациентов, умерших в специализированной кардиологической клинике, из них: после кардиологических операций -85%, диагностических и лечебных мероприятий -7,5%, назначения лекарственных препаратов -7,5%.

1 Патология - раздел медицины, случающий болезненные процессы и состояния в живом организме; состоит из

патологической анатомии, изучающей изменения в строении органов и тканей, вызванные болезненными

процессами, и патологической физиологии, изучающей нарушения функций органов и оргашгша в целом при

его заболеваниях. См.: Словарь иностранных слов. М . 1485, С. 367.

” Ятрогенный (iatrogenic) - термин используемый для описания состояния, которое возникает в результате

лечении… См.: Медицинский словарь (Oxford) Том 2 (Н-Я): Пер с англ. М, 1998. С. 580.

  1. Правила о<]юрмления медицинской документации патологоанатомпческого отделения (секционный раздел

работы). Методические рекомендации. М.. 11>Х7. С 13-14.

11

Проблема ятрогений в настоящее время является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоотвесгвенной и злободневной темой4.

Понятие ‘‘ятрогения” было введено немецким психиатром О. Бумке в 1925 г. и первоначально под этим явлением понималось причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача. Со временем ятрогений переросли “узкопсихиатрическое понимание’” и стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникающие при оказании медицинской помощи врачом любого профиля. Заслуга в развитии понятия “?ятрогений” на Западе принадлежит П. Барру \ а в России - РА. Лурия6.

В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) возвела ятрогений в ранг основных заболеваний и дала им определение как любым нежелательным или неблагоприятным последствиям профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра ятрогений представлены как самостоятельные патологические процессы7.

Дискуссии в зарубежной и отечественной медицинской среде о сущности, эпидемиологии, клинических разновидностях ятрогений продолжаются и по настоящее время . Они протекают в медицинском аспекте и не имеют непосредственного отношения к теме данного диссертационного исследования. Поэтому, не считая нужным анализировать результаты дискуссии, отметим, что присоединяемся к названному выше понятию ятрогений, данному ВОЗ, и берем

1 См.: Нскачалов В. В Ятрогсния ( Патология диагностики и лечения ). СПб. I998: Долсцкий С.Я. Ятрогения: клинический и социальный аспекты // Арх. пат [988. „N» 6: Тареев Е.М Проблема ятрогенных болезней // Тер. арх. I978. № I 1 Барр П. Ятрогекные болезни // Арч интерн, мед. 1955.

Л\рия РА. Внутренняя картина бозешей и иатрогенные заболевании. ML 1977.

См.: АвтандпловГ.Г. Особенное!и X пересмотра Международной классификации болезней и применение её в

патологоанатомической практике \р\ ген Вып. 2 ( 56

См.: Некачатов В В Указ. соч. С .’1

12

его в качестве базового По нашему мнению, оно достаточно четко определяет сущность и характер ятрогении, а главное, отражает ряд признаков ятрогении, имеющих существенное значение для рассмотрения правовой и криминалистической стороны этого явления:

ятрогении возникают: в процессе оказания пациенту медицинской помощи врачом любого профиля; при выполнении определенных профессиональных обязанностей медицинским работником;

ятрогении выражаются в причинении врачом пациенту вреда в виде любых нежелательных и неблагоприятных для него последствий, которые приводят к нарушению функций организма, инвалидности или смерти;

Говоря о ятрогениях, нельзя не отметить и то, что они причиняют вред не только конкретному человеку, но и затрагивают интересы общества в целом. Они приводят лечебное учреждение к серьёзным экономическим потерям:

удлиняют срок госпитализации больного;

увеличивают объем медицинских услуг и препаратов, используемых на лечение пострадавшего пациента,

влекут выплаты по искам граждан по возмещению вреда, вызванного ятрогенией;

подрывают и без того скудные материально-технические ресурсы лечебного учреждения.

В результате значительная часть населения лишается возможности получения медицинской помощи в срок и в необходимом объеме, а проблема из медицинской переходит в социальную и правовую: нарушаются установленные Конституцией РФ права граждан на охрану здоровья, оказание медицинской помощи и право на жизнь (ст.ст. 20, 41 Конституции РФ).

1.2. Ятрогении в системе норм уголовного закона. В правовом аспекте ятрогения есть нарушение регулируемых государством отношений в системе ‘“врач пациент”, в частности, нарушения врачом
установленных правил

(имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи . Медицинские технологические стандарты предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических мероприятий по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов’°.

В зависимости от тяжести причиненного пациенту вреда можно говорить о ятрогениях, влекущих гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность виновного.

Ярким примером преступной ятрогении являются действия врача- гинеколога Н. по оказанию им медицинской помощи двадцатилетней А. Пациентка поступила для удаления внутриматочной спирали. Нарушив требования медицинских правил, Н допустил сквозные повреждения стенки матки и стенки тонкой кишки потерпевшей. В результате возник реактивный перитонит. Чтобы спасти жизнь пациентки, потребовалась немедленная операция: у больной была ампутирована матка и произведено ушивание тонкой кишки. В результате А. утратила способность к деторождению11.

Очевидно, что совершено преступление: деяние Н. виновно, общественно - опасно и запрещено действующим уголовным законом под угрозой наказания. На практике по таким случаям часто возникает вопрос
о том, как квалифицировать содеяиное.

В Уголовном кодексе РФ более двадцати составов, защищающих жизнь и здоровье человека (см. приложение 3). Но ни один из них не отражает особенности ятрогеиного посягательства: у состава преступлений этой категории специфичны все элементы.

Стандарты - это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы., правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным орсаном. См.: Социальная медицина и организация здравоохранения // Р\ ководство для студентов, клинических ординаторов к аспирантов. В 2 т. Т 1. IB. А. Миняев. НИ Вишнями В К Юрьев и др СПб.. 1У9Х. С. з}7.

Гам же. 11 Архив Федерального суда Фр\ и’л некого paiiona Санкт-Петербурга, дсло№ 1 - 341,

14

Объект преступления: регулируемые государством отношения между врачом и пациентом в сфере здравоохранения. Они закреплены специальными правилами, стандартами, разного рода положениями, руководствами, определяющими порядок врачевания. Надлежащее их выполнение, предполагается, должно обеспечить реализацию закрепленного Конституцией РФ права гражданина на здоровье, получение медицинской помощи и безопасность жизни в процессе лечения. Таких правил и требований нет ни в какой другой сфере профессиональной деятельности.

Объективная сторона: ненадлежащее выполнение субъектом возложенных на него профессиональных обязанностей, нарушение установленных правилами медицинской помощи методики и тактики врачевания, медицинских технологий. Специфична здесь не только фактическая сторона деятельности, при которой совершается преступление, но и её результат - наступление нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к смерти или причинению вреда, влекущего нарушение функций организма, инвалидность, снижение качества жизни.

С ‘убъект преступления: медицинский работник, имеющий соответствующее медицинское образование и сертификационный аттестат, дающий право оказывать определенную медицинскую помощь. Это специальный субъект, отличающийся не только своей подготовкой, но и особенными отношениями с пациентом (потерпевшим); а) ему доверятся жизнь и здоровье пациента; б) выполнение им своих обязанностей предполагает, с одной стороны, необходимость применения агрессивных форм воздействия на тело и психику пациента: проникновение в его организм или психику, причинение повреждений, а с другой - требует быть гуманным, не допускать наступления нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий. Такого сочетания качеств субъекта не встречается ни в одном из составов преступлений против личности

Субъективная сторона преступления: вина при совершении ятрогенных преступлений проявляется, как правило, в форме профессиональной неосто-

15

рожности субъекта. Не исключается, по нашему мнению, также совершение ятрогенного посягательства с двумя формами вины: сочетание умышленного нарушения правил оказания медицинской помощи и неосторожного причинения тяжких последствий, вызванных отступлением субъекта от установленных специальных правил, регламентирующих его

профессионал ьную деятельность.

Специфическими являются условия, в которых оказывается медицинская помощь; субъекту нередко приходится действовать в ситуации повышенного риска причинения нежелательных последствий или состояния крайней необходимости при оказании экстренной помощи больному по жизненным показаниям, когда решения принимаются в считанные минуты и затруднена возможность полного выполнения требований правил оказания медицинской помощи.

Отмеченные особенности элементов состава преступных ятрогений позволили нам сделать вывод о необходимости выделения их в отдельную разновидность преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения, и дополнении уголовного закона специальными статьями, предусматривающими ответственность: а) за ятрогений, повлекшие смерть или вред здоровью тяжкий либо средней тяжести, б) за использование врачом профессиональных возможностей для совершения преступлений; в) за укрывательство ятрогений, обусловивших наступление летального исхода или причинение вреда здоровью.

Полагаем, названные дополнения закона повысят ответственность медицинских работников за качество медицинской помощи, определят правовой статус пациента и создадут уголовно-правовую гарантию реализации провозглашенных Конституцией прав граждан на здоровье, получение медицинской помощи и жизнь.

Наряду с этим, требуется придание правового статуса тем многочисленным положениям, указаниям, рекомендациям, которые определяют профессиональную деятельность медиков в настоящее время, что предполагает необходимость разработки государственных стандартов оказания медицинской помощи.

16

Нельзя не отметить и ещё одну особенность рассматриваемых преступлений. Ятрогения - не очевидное преступление. Даже наступление смертельного исхода не означает, что совершено преступление, что действия врача виновны. Тяжкие последствия могут наступить и тогда, когда имел место случай (казус), когда действия врача были продиктованы крайней необходимостью и рядом других обстоятельств. Наконец нежелательные последствия могут быть обусловлены неправильным поведением самого пациента.

Чтобы избежать ошибки, установить истину в том, что произошло, необходимо глубокое криминалистическое исследование преступных ятрогений.

1.3. Исходные положения криминалистического исследования ятрогенных преступлений. Нами было изучено, как отмечалось, 167 уголовных дел и материалов о ятрогенных последствиях оказания медицинской помощи.

Результаты изучения позволили сделать следующие выводы.

  1. В Санкт-Петербурге широко распространены ятрогений, имеющие тяжкие последствия. Особенно показательны в этом отношении результаты изучения ведомственных экспертных заключений и уголовных дел. Так, по изученным уголовным делам ятрогений со смертельным исходом имели место в 45,6% случаев, а с причинением тяжких телесных повреждений и смерти - в 80,7% .
  2. Выявление и расследование преступных ятрогений сопряжено с большими сложностями, что весьма затрудняет борьбу с нарушениями прав человека в сфере медицины.
  3. Нами выявлены следующие группы причин, существенно осложняющих расследование дел рассматриваемой категории:

а) сложность и неизученность в криминалистике самого явления преступной ятрогений;

б) уже до начала проверки или возбуждения уголовного дела велика возможность фальсификации и утраты доказательств, что обусловлено, с одной

17

стороны, спецификой объектов, определяющей сроки и условия их хранения, с другой стороны, действиями заинтересованных лиц;

в) судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы нередко не учитывают роль осложнения медицинской помощи в танатогенезе и не анализируют при чинно-следственную связь между дефектом врачебного процесса и возникшей ятрогенией. Так, в результате ненадлежащего лечения бактерицидными препаратами, превышающими суточную дозу в 2-6 раз, была причинена смерть больной С. Непосредственной причиной смерти явился сепсис - тяжёлая форма стафилококковой инфекции Однако в заключении СМЭ вопрос о влиянии пораженной лекарственными препаратами слизистой желудка и кишечника на развитие сепсиса решен Fie был. Ьолее того эксперты, не указав истинной причины развития сепсиса, сослались лишь на снижение иммунитета как на дополнительное условие возникновения и развития инфекции12.

г) затрудняют ведение следствия нередкие случаи круговой профессиональ ной поруки. Это необходимо учитывать при выемке медицинских документов, допросе свидетелей, назначении и оценке судебных экспертиз.

Изложенное указывает на необходимость глубокого криминалистического исследования преступной ятрогении как реального явления действительности.

В качестве исходных мы берем следующие известные в криминалистике положения:13

  1. Ятрогенное преступление, как и любое иное, в криминалистическом аспекте есть сложная реальная система. Её характеризуют определенные элементы, связи, закономерности, знание которых помогает надлежащей организации расследования, установлению истины, принятию правильных решений по делу.
  2. Система ятрогенного преступления возникает и функционирует в связи с профессиональной деятельностью по оказанию пациенту медицинской помощи
  3. ” Лр\ив прокуратуры города Саны-1 ктсролрта. \ головное дело № 146173.

См.: Густов ГА. К” разработке криминалистической теории преступления. /’ Правоведение 1983. № 3. С. 8Х-92, Полевой НС Криминалистическая кибернетика Пчд 2-е персраб. и доп. М,. 19X9.

IS

и в результате нарушения виновным правил её осуществления. Поэтому, ставя перед собой задачу изучения системы ятрогенного преступления, мы видим необходимость прежде всего изучения установленной в стране системы оказания медицинской помощи, без чего практически невозможно ни понимание структуры ятрогенного преступления, ни выявление в системе врачебного процесса тех “узких” мест, где наиболее часто возникают ятрогении.

  1. Ятрогенное преступление, как любое иное, есть сложный процесс. Началом процесса является нарушение виновным медицинских правил, а резулыатом смерть пациента или другие тяжкие последствия. Отсюда наша следующая задача: изучение динамики развития ятрогенного процесса, выявление и изучение детерминирующих его факторов, возможностей своевременного обнаружения, пресечения процесса и предотвращение наступления неблагоприятных последствий МП.

1.4. Основные положении государственных стандартов осуществлении медицинской помощи. Медицинская помощь составляет предмет деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), куда входят государственные и муниципальные ЛПУ (поликлиники, больницы, госпитали и т.д.), ЛПУ, основанные на частной собственности, и лица, занимающиеся частной медицинской практикой

Процесс осуществления медицинской помощи имеет свои этапы, стадии (блоки), цели, задачи, мероприятия. Выделяются два этапа: этап предоставления медицинской помощи и этап оказания медицинской помощи.

Предоставление медицинской помощи - это организация деятельности ЛПУ по своевременному оказанию медицинской помощи, включая техническое и кадровое обеспечение, контроль качества медицинских услуг и т.д.

Оказание медицинской помощи определяется как динамическая система по осуществлению лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах. Это практическая реализация медицинским персоналом предоставляемой пациенту определенной

]«>

медицинской помощи; осуществляется при непосредственном
контакте с больным.

Различают следующие виды медицинской помощи:

первая (неквалифицированная), которая осуществляется чаше всего людьми, не имеющими медицинского образования,

первая квалифицированная (доврачебная), которая оказывается липами, имеющими подготовку по оказанию медицинской помощи;

первая врачебная, она оказывается врачом, имеющим необходимый инструментарий, лекарственные средства, ее объём регламентируется условиями её оказания (у постели больного, в поликлинике, в машине ““скорой помощи””, в стационаре):

квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами- специалистами в условиях многопрофильных больниц, где больным и пострадавшим выполняются различные медицинские мероприятия;

специализированная помощь осуществляется в специализированных клиниках, медицинских институтах.14

Процесс оказания квалифицированный врачебной медицинской
помощи, именуемый как врачебный, имеет три стадии: 1) диагностирование, 2) лечение 3) преемственность. В них входят определенные блоки, элементы, медицинские мероприятия, подготовительные и контрольные действия.

Диагностирование установление состояния здоровья пациента,

определение болезни или травмы на основании специальных исследований.13 В названную стадию входят: анамнез, непосредственное исследование, лабораторное исследование, инструментальное исследование, консультации специатистов, оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза, анализ причинно-следствен и ых отношений.

Первая доврачебная помощь У чей пособие / В.М Величенко. ГС Юмашев. Х.А. Мусалатов и др.. Под ред.

В.М. Величенко. ГС. Юмашева. М. 1У1’() С. 5-6.

1 См.: Ожегов СИ. и Швелова II К) Толковый словарь русского тыка: ХО 000 слов фразеологических

выражении М I()v9. С 161

20

Лечение - это воздействие на организм пациента с помощью медицинских мероприятий II средств для восстановления здоровья и принятия мер к прекращению болезни.1” Существует несколько видов лечения: консервативное (терапевтическое), радикальное (хирургическое), суггестивное (путем внушения), физиотерапевтическое, комбинированное. На этой стадии выделяются блоки: выбор лечения, проведение лечения, наблюдение за результативностью лечения, реабилитация, профилактика.

Преемственность - это принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи. Включает блоки: выбор места последующей медицинской помощи, выбор времени осуществления преемственности, выбор способа транспортировки к месту последующей МП.

Непосредственное воздействие на пациента на этапе оказания медицинской помощи осуществляется с помощью определенных медицинских средств и способов, которые мы называем медицинскими мероприятиями.1,

При диагностировании они проводятся для получения данных о состоянии здоровья пациента и определения болезни; в процессе лечения - с целью облегчения его страданий и/или улучшения качества жизни. В последние годы широкое распространение получили медицинские услуги косметического профиля, предусматривающие проведение довольно сложных медицинских мероприятий. Некоторые из них также имеют высокую степень риска ятрогенных осложнений.

Медицинские мероприятия можно разделить на три группы: манипуляции, процедуры и вмешательства. Следует отметить, что в медицинской литературе авторы не всегда придерживаются такой четкой классификации. Чаше всего при описании медицинских мероприятий используется термин медицинские вмешательства, реже - манипуляции. Принимая во внимание, что технология выполнения медицинских
мероприятий предусматривает использование

"’См.: У кил. соч. С. ЛЛ^

В медицински* док) метах част \погрсолясгси термин “медицинские мероприятия’’, когда речь идет о диагностических и лечебно-профилакгическич мероприятиях. См: Постановление Пленума Всесоюзного научного общества пячо ююанатомон ( К”,т ;аш, 2»-.Ю июня 1987 г). //Ар, пат - 1988 Вып. 5.

различных средств, приемов и методов их проведения мы в нашей работе. будем придерживаться вышеуказанной классификации. Это позволит более четко определять механизм возникновения дефектов медицинской помощи и характер ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей медработником. Некоторые специальные виды лечения представляют собой самостоятельный лечебный процесс, предусмафивающии осуществление комплекса медицинских мероприятий, например, хирургическая операция.

Манипуляция - это выполнение определенных действий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека с целью достижения лечебного эффекта или получения диагностических данных.18 Например, массаж (точечный, сердца), пальпация и др. К манипуляциям, видимо, следует также отнести и внушение, используемое при гипнозе и в психотерапии.

К процедурам относится большая группа медицинских мероприятий, которые, как правило, выполняются средним медицинским персоналом. Это сеансы физиотерапии, ухода за телом, а также способы введения лекарственных средств. Особый интерес с учетом частоты возникновения ятрогений представляют способы введения лекарственных средств. Их существует несколько: наружный через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути, внутренний через рот или прямую кишку
и

парентеральный - минуя желудочно-кишечный тракт, то есть подкожно, внутримышечно, внутривенно.1У Возникающие вследствие применения лекарственных средств нежелательные последствия в медицинской литературе именуют как лекарственные или медикаментозные ятрогений.

Самым распространенным способом введения препаратов является прием их внутрь в виде порошков, таблеток, капель, микстур, свечей или путем применения клизм. Наружно используются мази, присыпки на кожу или слизистые оболочки. Введение лекарственных средств внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно называется инъекцией. Её осуществление требует

^ Медицинский словарь (Oxford) Том I (Л-М) Пер с mi i M. IWK. С. 51’).

строгого соблюдения правил асептики, при их нарушении, что является по своему содержанию ненадлежащим выполнением профессиональных обязанностей медицинским работником, в организм могут попасть микробы и развиться осложнения и инфекционные заболевания. Последние часто являются причиной не только нанесения вреда здоровью пациента, но и смертельных исходов. Летальность от постинъекционных осложнений составляет 3,4 %.Л)

Вмешательство - медицинское воздействие, выражающееся в непосредст- венном проникновении во внутренние органы больного. Наиболее распространенное вмешательство это хирургическая операция, проведение которой сопровождается поражением тканей организма. В настоящее время проводится много операций, сопровождающихся минимальным повреждением тканей, например, коронарная ангиопластика, чрескожная холангиография (определение места закупорки желчных протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камней из почек).

Практически любое медицинское мероприятие имеет высокий риск неблагоприятного исхода, если со стороны исполнителей не будет проявлено максимальное внимание и предельная осторожность. Результаты лечения зависят не только от того, какие мероприятия и как выполнялись, но и как их производство было подготовлено. Например, больному, истощенному болезнью или образом жизни, перед проведением плановой операции на стадии её подготовки должны быть восстановлены его силы, для того, чтобы организм мог справиться с теми повреждениями, которые будут причинены вмешательством. Восстановление сил должно быть приближено к такому уровню, который бы максимально обеспечил адекватную реакцию организма на повреждения, соответствующие известной степени агрессивности планируемого вмешательства. Такому больному должно быть назначено усиленное питание и приём необходимых витаминов, в противном случае его

’ Первая доврачебная помощь Учеб Пособие // В.М Величенко. ГС. Юмашев, Х.А. Му- салатов и др. Под ред. В.М. Вс.шчснко. Г.С. Юмашева. М.. i9У0. С. 25

’” Паашксвич ГЛ.. Федущак Л . I. Экспертная опенка пост инъекционных осложнений .//Суд мед, эксперлпа. 1МКХ. .№1 -С. 20-27.

ослабленный организм может не справиться с повреждением и тогда, даже несмотря на идеально выполненное медицинское мероприятие, может наступить неблагоприятный исход.

На протяжении всего врачебного процесса осуществляется контроль и оценка качества оказываемой пациенту медицинской помощи соответствующими медицинскими работниками - руководителями ЛПУ и его структурных подразделений (главным врачом, его заместителями, руководителями и/или заведующими отделений и т. д.).21

Мы попытались определить степень риска возникновения нежелательных последствий оказания МП. В результате выявлена следующая картина.

В Санкт-Петербурге отравление лекарственными препаратами за 10 лет (1980-90г.г.) увеличилось в 2 раза, прогрессивно возрастает число смертельных отравлений. Показатели больничной летальности от отравлений лекарствами составляют 1,6 - 3 %.

По данным медицинских источников ятрогении наиболее часто встречаются при диагностировании в результате постановки неверного диагноза (11 - 34%) и лечении, так, при хирургическом лечении в С-Петербурге - 72,9%, в Москве 73,03%, терапевтическом - 13,84% и 18, 54%, при лечении
физическими методами - 4,38% и 5,06% :2

Обобщенные результаты можно проследить на предложенной ниже табл. I.

Федоров В.В.. Вернадский Ь I Приватов В.К) и др Новые подходы к оценке качества спецндл тированной стационарной помощи (Зольным инфарктом миокарда.// Кардиология (kardiologha). № ч. 1УУ4. С. 4У-54. Хмельницкий ОК., Нскачалов I! И К рои род Б А. .’/ Арл пат. 1<W8..NV 7. С.Му

Таблица 1. * Шкала риска возникновения ятрогений

Разделы врачебного процесса Риск возникновения

ятро гений I. Диагностирование

1.1 анамнез + 1.2. непосредственное исследование ! 1.3 лабораторное исследован не -г + 1.4 инструментальное исследование + + + 15 консультации специалистов 4- 16 оценка симптомов, + 4- 17 постановка предварительною диагноза. + 4- 1.8 дифференциальная диагностика, 4. + 1.9 постановка клинического диагноза, 4-4-4- 1 10. анализ причинно-следственных отношений + И Лечение

2.1. выбор вида лечения, 4~ 4- 2.2. проведение лечения, + 4—1* 4- 2.3. наблюдение за результативностью лечения, + 4- + 2.4. реабилитация, + 2 5 профилактика. 4 П. Преемственность

3.1. выбор места оказания последующей МП. 4> + 3.2. выбор времени начала преемственности, 4- 4- 4- 3.3. выбор способа транспортировки. + Размер риска осложнений определялся по шкале: “+” = до 5 %,

-++- = от 5 % до 1 о %, “++ f” .-= от 10% до 15 %, “++++” = от 15% до 20 %.

т

2=>

Параграф 2. Ятрогенные преступления как сложная реальная система

2.1 Криминалистическая характеристика системы ятрогенного преступления. В криминалистическом исследовании, как* отмечалось, мы исходим из того, что ятрогенное преступление есть сложная реальная система и наряду со знанием государственных стандартов оказания МП, для разработки методических рекомендаций необходимо также знание и описание реальной системы ятрогенного преступления или, другими словами, необходима криминалистическая характеристика этого явления.2’

Под криминалистической характеристикой ятрогенного преступления, как и любого другого, мы понимаем абстрактное описание криминалистически значимых элементов, связей и закономерностей системы преступления, используемое в науке и практике в качестве информационной модели изучаемого явления.24

Опираясь на принципы необходимости, общности, целостности и значимости, мы из всего множества выделяем восемь криминалистически значимых, обязательных для системы любого ятрогенного преступления элементов: I) жертва ятрогенного посягательства; 2) субъект ятрогенного посягательства, 3) действия (бездействие) субъекта, вызвавшие ятрогенные посягательства, 4) психическая деятельность субъекта посягательства; 5) факты-последствия ятрогенного посягательства; 6) место посягательства; 7) время посягательства; 8) общественная опасность и противоправность посягательства. Описание названных элементов составляет первую часть криминалистической

” Криминалистическая характеристика в структуре частной методики расследования преступлений появилась уже в 1970 году и стала одним из со’ основных .элементов. Р.С.Белкин. Н.А.Вочгрин. АН. Васильев. И.Ф Герасимов. Г.А.1 устов. В.Г. Танасевич и многие другие ученые справедливо считают ее тем фундаментом. на котором конструируются .эффективные методики расследования преступлений

”’ См.: Густев ГА. Проблемы методов научного почнанпя в организации расследования преступлений. Автореф. докг. дисс. М., 1993; ШикановВ.П Теоретические осноны ыкгнческих операций в расследовании преступлении. Иркутск, |У>П

характеристики ятрогенного преступления. Вторую и третью образуют соответственно описание связей и закономерностей реальной системы рассматриваемого явления.

2.2. Характеристика отдельных элементов ятрогенного преступления Определяя пределы исследования и описания элементов исходим из того, что в характеристике должны найти отражение лишь те признаки, которые определяют роль, связи данного элемента в развитии ятрогенного процесса и значение для организации расследования и установления истины по конкретному уголовному делу.

Жертва посягательства. В качестве объекта непосредственного посягательства преступных ятрогений выступает физическое лицо - пациент лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывалась медицинская помощь. В ходе ненадлежащих медицинских действий, выполненных с целью облегчения его страданий или улучшения качества жизни, причиняется вред его здоровью или смерть.

В качестве криминалистически значимых, мы выделяем следующие признаки, характеризующие жертву ятрогенного посягательства:

возраст пациента; характер заболевания; генетические особенности; наличие хронических заболеваний if их проявлений; индивидуальные особенности организма и его функций; подверженность вредным воздействиям экологических, климатических и других явлений. В этом отношении можно говорить о группах риска граждан по таким показателям как: возраст, пол, приём трех и более лекарственных препаратов, ожирение, тяжесть патологии, ятрогенные реакции в прошлом;

поведение больного до, во время и после лечения, в частности; соблюдение им предписанного режима лечения, диеты, условий реабилитации, его отношение к алкоголю, наркотикам,

физическое состояние на момент поступления в ЛПУ; степень поражения его организма болезнью или травмой; физиологические особенности (беременность, роды);

степень информированности о медицинских средствах и лекарственных препаратах; не занимался ли он самолечением, не обращался ли к другим медикам или знахарям;

отношение пациента к причиненному ему вреду, лечащему врачу, объему и качеству оказанной медицинской помощи, к процессу лечения.

Данные о потерпевшем позволяют высказать суждение о наличии или отсутствии события ятрогенного посягательства, о наличии в действиях субъекта признаков ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей и организовать изыскание необходимых доказательств.

Субъект ятрогенного посягательства. К числу существенных для правового и криминалистического исследования мы относим следующие признаки субъекта ятрогенного посягательства:

трудовая причастность к оказанию медицинской помощи данному пациенту: имел ли право или лицензию на оказание определённого вида медицинской помощи, не вышел ли за пределы своей компетентности и т.д.;

обладание субъектом соответствующими знаниями, умением и навыками: имел ли необходимую специализацию, требуемый стаж работы по специальности, определенную профессиональную категорию, имел ли аттестацию и т.д.;

наличие у субъекта определенных личностных качеств, необходимых для оказания качественной МП в нормальных и экстремальных условиях: физическая выносливость, психическая устойчивость, отрицательные наклонности и т.д.

Данные о профессиональных и личностных качествах субъекта позволяют высказать суждение о мотивах содеянного, наличии или отсутствии состава преступления , а также обстоятельств, смягчающих, отягчающих вину или исключающих ответственность.

Физическая деятельность суоъекта ятрогенного посягательства. В качестве криминалистически значимых мы выделяем следующие виды деятельности субъекта:

28

профессиональную деятельность по оказанию МП, сопряженную с возникновением ятрогении;

деятельность. сопутствующую выполнению профессиональных обязанностей. Например, прием алкоголя, наркотиков до или во время выполнения медицинского мероприятия;

деятельность, направленную на сокрытие ятрогенного посягательства.

При выполнении профессиональной деятельности существенными являются;

действия субъекта, соответствующие установленным правилам (стандарту) оказания МП;

действия (бездействие), нарушающие правила оказания МП, в частности, правила последовательного осуществления этапов врачебного процесса, технологию выполнения медицинского мероприятия, санитарно- гигиенического режима в операционном блоке, правила реабилитации, профилактики и т.д.;

осознанность действий субъекта;

наличие причинно-следственной связи между действиями субъекта и наступившими ятрогенными последствиями.

В своей совокупности осознанные действия (бездействие) субъекта, нарушающие правила оказания МП, образуют способ совершения преступления.

Проиллюстрируем сказанное несколькими примерами из практики.

Первый пример. При оказании реанимационной помощи больному врач предпринял попытку введения хлористого кальция и адреналина в полость сердца. По стандарту введение выполняется по верхнему краю третьего ребра скользя по кости до ощущения провала иглы. Врач ввел по верхнему краю второго ребра и ранил область сердца в районе впадения полых вен (область Бейбриджа). Произошла мгновенная остановка сердца. След укола иглы в районе верхнего края второго ребра был обнаружен при вскрытии. В истории болезни имелась запись о том, что введение иглы выполнено стандартным способом. При опросе врач пояснил, что вводил иглу по второму ребру, так как считал, что это стандартный способ. Выполнение указанной процедуры входило в круг
его профессиональных обязанностей как ответственного врача по

29

кардиореанимационному отделению Врач, имея специализацию по неотложной кардиологии, как сотрудник отделения для лечения больных острым инфарктом миокарда прошел специализацию по неотложной кардиологии и обязан был знать, во-первых, где располагается на сердце так называемая “область Бейбриджа^ и к каким последствиям ведет её ранение, во-вторых, каков стандартный способ введения хлористого кальция и адреналина в полость сердца.

Второй пример. Медицинская сестра, обогревая помещение санитарной палаты новорожденных электрическим обогревателем, причинила термический ожог - вред здоровью средней тяжести новорожденному, вследствие небрежности, выразившейся в невнимательности и равнодушии к ребенку, проявлявшему в момент причинения вреда беспокойство. Если бы медсестра была внимательна к нему, то своевременно обнаружила бы дефект проводимой процедуры и предотвратила наступление опасных последствий.25

Изучение физической деятельности субъекта является одним из важнейших источников информации о преступнике и преступлении. Располагая данными о способе посягательства, можно высказать суждение о виде и местонахождении следов преступного деяния и целенаправленно организовать их поиск, определить физические и психические свойства виновного, уровень его профессиональных навыков, предположить мотив ненадлежащего выполнения субъектом своих профессиональных обязанностей, прогнозировать его поведение после совершения преступления, в частности, способ сокрытия следов преступления.

Физическая деятельность субъекта взаимосвязана с психологической.

Психологическая деятельность субъекта посягательства. Под этим элементом системы ятрогенного преступления понимаются те психофизиологические процессы, явления сознания, которые управляют поведением субъекта в процессе оказания МП. В качестве криминалистически значимых мы выделяем следующие элементы этой деятельности:

целенаправленность и нравственная сторона деятельности;

‘л Архив Федерального суда Курорпыю p;iiion.-i (.nihiHeiepoypia, уголовное дело № 050071

30

поиск и принятие решении о постановке диагноза, назначении лечения и преемственности, выбора и проведения медицинских мероприятий;

мотивация принимаемых решений и поведения в процессе оказания медицинской помощи.

отношение субъекта к пациенту, своим действиями их результатам,

контроль за действиями и их результатами, реагирование на появление признаков разного рода осложнений,

поведение субъекта в экстремальных условиях оказания неотложной МП.

Целью деятельности большинства медицинских работников, как показало изучение, является улучшение качества жизни, избавление от страданий, продление жизни пациенту

Характерными для лип, совершающих преступные ятрогении, можно отметить потребности в признании профессионального мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в лидерстве, в доминировании в определенной сфере специальной профессиональной деятельности, а также связанные с корыстными побуждениями, также отмечается стремление к самоутверждению любым способом, к превосходству как над коллегами, так и над пациентами, завышенная самооценка своего профессионального потенциала, пренебрежение к интересам пациентов, равнодушие к их надеждам на выздоровление, улучшению качества жизни и т.д. Это определяет; выбор субъектом определенного вида лечения пациенту; выбор средств, способов достижения цели; желание прогнозирования как желательных, так и нежелательных последствий планируемой МП; принятие решения о методике и тактике лечебного процесса, осуществление контроля за состоянием здоровья пациента, динамикой заболевания и влиянием на него проводимого лечения; анализ наступивших нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, отношение к ним, раскаяние или поиск причин оправдывающих случившееся и защитной версии.

Особого внимания заслуживает процесс принятия решения, являющийся волевым актом постановки пели и сознательного выбора порядка и способа

действия, а также определения ожидаемых результатов предпринимаемых действий. Он можсг выражаться, например, в следующем практическом рассуждении: “Для назначения обоснованного лечения пациенту я должен поставить клинический диагноз заболевания, с этой целью необходимо выполнить такие-то исследования, данные которых будут для этого достаточньГ. Таким образом, процесс принятия решения обусловлен: объёмом информации об объекте действия, об условиях, в которых будет проходить действие (материальных, психологических и др.); мотивом, потребностями, чертами характера субъекта.”1”

Принятие решения характеризуется сознательностью - его обдумыванием или обсуждением. Физические же действия могут выполняться как обдуманно так и неосознанно. Неосознанно могут быть совершены, например, когда врач не выдерживает напряжения, обусловленного длительностью выполняемого им сложного медицинского мероприятия, нередко в условиях, не соответствующих требованиям медицинского стандарта, и допускает нарушение правил МП. Контроль связан с умением оценить результативность выбранного лечения и сделать соответствующие выводы: провести дополнительные диагностические исследования, уточнить диагноз, избрать новую методику и тактику лечения, оперативно выбрать место и время последующего лечения и т.д. Во многом такое психологическое отношение субъекта к своему профессиональному долгу определяется тем, насколько в его сознании устойчива связь двух элементов: цели деятельности и результата действий по отношению к определенному пациенту. Эта связь может быть деформирована личностными качества субъекта или обстановкой в ЛПУ, характеризующийся определенной ‘‘дозволенностью”’, так называемых, “врачебных ошибок’”, а фактически -нарушений правил оказания МП, и реакцией руководства медучреждения на подобные действия, ограничивающейся указаниями на недопустимость впредь таких ошибок и т.п.

”” Социальная психология. Крн i н ни очерк I lo i общ ре,i Г.П. Предвечного и К). А. Шсрковина. М., 1У75. С. 105

Интерес представляет самооценка субъекта. Изучение судебно-следст- венной практики показало, что искреннее осуждение своих действий наблюдается очень редко, ещё реже - желание возместить нанесенный ущерб. Случившееся, как правило, оправдывается внешними обстоятельствами, связанными с пациентом, а точнее, с особенностями его организма. хроническими заболеваниями и т.д., влияние которых невозможно было заранее предвидеть; с отсутствием необходимых научно разработанных новых совершенных методов диагностики и лечения и/или материально-технических возможностей в ЛПУ; с характером ранее оказанной МП другими субъектами, ссылкой на то, что не было другого варианта оказания медицинской помощи и т.д. Формы и содержание самозащиты различаются в зависимости от общего и профессионального уровня развития, опыта работы, квалификационной категории, ученой степени субъекта и т.д.

Психическая деятельность субъекта может быть правильно понята лишь во взаимосвязи с физической деятельностью, предшествовавшей, сопутствовавшей и последовавшей за посягательством, что, в свою очередь, позволит правильно судить о подлинных целях, мотивах содеянного и форме вины.

Факты-последствия посягательства. Это реальные негативные изменения состояния пациента, вызванные неадекватными действиями субъекта при оказании МП. Они выделяются нами:

по тяжести: нарушение функций организма, потеря трудоспособности, смерть;

по времени появления: очевидные или латентные. Первые проявляются сразу, в короткий отрезок времени, когда связь между действиями врача и наступившим отрицательным последствием оказания МП очевидна. Другие последствия могут возникнуть как нежелательный результат ранее оказанной МП спустя продолжительное время, к ним могут относиться, например, последствия лекарственной ятрогении;

по выраженности: очевидные и малозаметные;

г,

по медицинской значимости: однозначно указывающие на возникновение ятрогенного процесса, грозящего наступлением тяжких последствий, а также допускающие алыернативные суждения о возможности самопроизвольного угасания процесса за счёт защитных сил организма;

по динамике развития: последствия, свидетельствующие о быстром или вяло текущем развитии ятрогенного процесс.

Данные о фактах-последствиях позволяют судить об отношении субъекта к пациенту и к выполнению своих профессиональных обязанностей, о наличии и форме вины, мотиве преступления.

Время посягательства. В качестве криминалистически значимых признаков рассматриваемого элемента мы выделяем;

временной период, под которым понимается “отрезок’’ времени с момента обращения пациента к врачу за оказанием медицинской помощи и до наступления нежелательных последствии;

время выполнения медицинского мероприятия, с которыми связано возникновение дефектов медицинской помощи;

время появления и выявления у пациента симптомов возникновения ятрогении;

время обнаружения симптомов ятрогении;

время, имевшееся у врача для принятия решения об устранении развития ятрогенного процесса и его последствий;

время выполнения медицинских мероприятий по ликвидации ятрогении.

Данные о названных обстоятельствах позволяют проследить временную “цепочку” развития ятрогенного процесса с момента его возникновения; определить отношение врача к своим профессиональным обязанностям и пациенту; надлежаще организовать выяснение причин ятрогении и поиск виновного, изыскание необходимых доказательств, изобличающих или оправдывающих подозреваемою; продолжительность и окончание посягательства.

34

Относительно ятрогепных преступлений время посягательства связано с моментом нарушения правил оказания МП, возникновением дефекта и обусловленной им ятрогсмии, периодом развития последней и обусловленной ею патологии, явившейся непосредственной причиной неблагоприятного исхода. По времени может быть раннее или позднее выявление или наступление вредных для пациента последствий ненадлежащим образом оказанной МП. Особую сложность представляет определение времени посягательства, когда существует разрыв между моментом ненадлежащего выполнения медработником своих профессиональных обязанностей и моментом: а) развития ятрогении и б) наступлением неблагоприятного исхода, повлекшего смерть или вред здоровью больного. Иногда процесс развития ятрогении от отдельного симптома до осложнения или болезни может быть длительным, что существенным образом затрудняет установление причинно-следственной связи между элементами системы преступной ятрогении.

Безусловно, в каждом случае преступной ятрогении важно проследить временную цепочку между временем выполнения определенного блока врачебного процесса или медицинского мероприятия в интересах пациента, временем появления у него симптомов ятрогении, временем их обнаружения и временем реагирования на них медицинского работника. Это позволит определить отдельные свойства и признаки элементов системы преступления: психологические качества субъекта и харакгер его отношения к своим профессиональным обязанностям и к пациенту; динамику и характер проявления последствий; способ причинения дефекта и его возможного сокрытия и др. Также это будет способствовать организации целенаправленного поиска материальных и идеальных следов преступной ятрогении и, таким образом, получения достаточных доказательств, изобличающих обвиняемого или оправдывающих его.

Место совершении посягательства. Под местом посягательства понимается то конкретное пространство, на котором действует виновный, жертва, иные

З.ч

лица, причастные к преступлению. Оно всегда конкретно, имеет пространственные координаты, границы, свою структуру.

Место как элемент системы посягательства, выступает в качестве детерминирующего фактора определяет поведение виновного и других лиц, прямо или косвенно связанных с преступлением.

В криминалистическом понимании место ятрогенного посягательства - это реально существующее, используемое виновным для достижения желаемого результата, локализованное определенными координатами пространство, которое в той или иной мере влияет на его поведение до, во время и после посягательства.

В целях криминалистического исследования мы выделяем район деятельности субъекта, место выполнения им отдельных действий, а также место наступления последствий посягательства.

Районом совершения преступной ятрогении является определенное лечебно-профилактическое учреждение (поликлиника, больница, госпиталь, медицинский научно-исследовательский институт, медицинская санитарная часть, санаторий, медпункт и др.), в котором пациенту (потерпевшему) была оказана МП, имевшая для него неблагоприятный исход. В ЛПУ субъект, действуя в качестве медицинского работника, ненадлежащим образом выполнив свои функциональные обязанности, совершает ятрогенное преступление, зачастую здесь же пытается скрыть его следы, вовлекая порой в это и других работников медучреждения.

Местом совершения отдельных действий является более конкретное, имеющее точные координаты просфанство, на котором субъект выполняет определенные криминалистически значимые деяния, связанные с выполнением им своих профессиональных обязанностей. В ЛПУ таким местом является отделение, врачебный кабинет, больничная палата, операционный блок, блок интенсивной терапии, помещение функциональной диагностики, помещение для лечения физическими методами, лаборатория и т.д. Таким местом может быть также машина скорой помощи, место нахождения или обнаружения

больного или пострадавшего от аварии, дорожно-транспортного происшествия, стихийного бедствия и т.д.

При оказании МП в экстренной ситуации место совершения медработником профессиональных действий, как правило, существенным образом отличается от места оказания МП в нормальных условиях, т.е. в стационаре. Таким образом, место оказания МП имеет закономерные связи с лечебным процессом, влияя в определенной степени на качество его выполнения, а значит и на последствия. Место также влияет и на поведение субъекта, выявляя его отдельные психологические свойства, которые в экстремальной ситуации могут обусловить выбор им ненадлежащей медицинской помощи больному, принятие необоснованного решения о преемственности и т.д.

В рамках рассматриваемой проблемы мы выделяем также место оказания МП, обусловившей возникновение ятрогении, и место её выявления. Так, в результате неполного обследования в поликлинике больному ставится неправильный клинический диагноз заболевания и назначается непоказанное ему лечение, приводящее к нежелательным последствиям в виде ятрогенного осложнения. Последнее, став поводом для лечения в условиях стационара вследствие резкого ухудшения состояния здоровья больного, выявляется только в больнице после проведения необходимых диагностических исследований, данные которых позволяют поставить правильный диагноз основного заболевания и создавшего ему конкуренцию сопутствующего - ятрогенного осложнения.

Проявление ятрогенных последствий, имеющих латентный период развития, спустя какое-то время после оказанной МП в одном ЛПУ может быть обнаружено в другом медицинском учреждении. Таким образом, место причинения дефекта МП, обусловившего возникновение ятрогении, и место её обнаружения, будучи различны, оказываются в определенной связи с элементом системы ‘“время посягательства’’. Место посягательства имеет связь и с другими элементами системы, так как является носителем её отображения. Поэтому оно одновременно выступает и как источник информации и как объект

криминалистического исследования. Установление места ятрогенного посягательства позволяет выявить субъекта, характер его действий и их следов. получить достаточные доказательства, изобличающие виновного или подтверждающие наличие обстоятельств, освобождающих его от ответственности.

Общественная опасность и противоправность посягательства при совершении ятрогенного преступления определяется: характеристикой объекта посягательства - общественных отношений, обеспечивающих реализацию гарантированных Конституцией прав граждан на охрану здоровья, обеспечение медицинской помощью, защиту’ жизни, содержанием предмета посягательства. которым являются здоровье и жизнь человека, вверяемые медицинскому работнику с целью получения от него профессиональной помощи, облегчающей страдания, вызванные болезнью или травмой; компрометацией исторически сложившихся отношений врач-пациент, основанных на вере последнего в профессиональную компетентность, гуманизм, сострадание, доброже- лательность, внимательность медицинского работника; физической и психической деятельностью субъекта, характером преступного способа причинения смерти или вреда здоровью пациенту, тяжестью последствий.

Как элемент системы преступления - это ещё и фактор, определяющий поведение субъекта как в момент, так и до, и после совершения посягательства. Приняв неправильное решение о выборе и проведении лечения, субъект, при наличии у него развитого чувства ответственности и внимательности, может своевременно скорректировать своё решение и свои действия, ликвидировать угрозу причинения смерти и/или уменьшить размер тяжести вреда.

Располагая данными об общественной опасности содеянного, можно высказать суждение о психологических свойствах и качествах субъекта, мотивации его действий и, исходя из этого, выбрать тактику ведения следствия, допроса обвиняемого и свидетелей-очевидцев, участвовавших в процессе лечения потерпевшего, а гакже определи гься в плане предложения мер по профилактике ятрогенных случаев, обусловленных субъективными причинами.

38

Ятрогенное преступление - динамическая система, изучение которой необходимо также, как и изучение отдельных элементов системы в её статике.

    1. Ятрогенное преступление как процесс. Для криминалистического и правового исследования, как отмечалось, большое значение имеет знание динамики процесса отношений ““врач-пациент”. приводящие к неблагоприятному исходу лечения. Этот процесс в самых общих чертах мы попытались выразить в виде следующей “цепочки’ причинно связанных между собой событий и фактов:

пациент * медицинский работник “*” осуществление медицинского

процесса —*> нарушение правил оказания МП —?дефект (травма, отравление,

заражение и т.д.) ? ятрогения (реакция организма на дефект МП: симптом,

осложнение, заболевание)-—? неблагоприятный исход (смерть пациента или иной вред, причинно связанный с МП).

Для того, чтобы наглядней представить процесс ятрогенного преступления обратимся к примеру из медицинской практики,

Врач скорой помощи, прибыв по вызову к больному, у которого произошел инфаркт миокарда, для снятия болей ввел ему вначале терапевтическую, т.е. допустимую дозу морфия - 2 куб. см. Так как боли в сердце не проходили он ввел больному ещё в три приема 6 куб. см морфия, превысив таким образом допустимую норму в 3 раза. В результате нарушения инструкции о применении морфия возник дефект оказанной медицинской помощи, а именно, отравление больного морфием, выразившиеся в химическом поражении (разрушении) клеток в продолговатом мозгу в области дыхательного центра. Указанное ятрогенное осложнение повлекло острую сердечную недостаточность, обусловившую наступление летального исхода. Непосредственной причиной смерти больного явилась остановка дыхания вследствие токсического действия морфия на клетки дыхательною центра.

У)

Врач имел реальную возможность оказать больному надлежащую неотложную медицинскую помощь, главным компонентом которой являлось срочное доставление его в больницу, где больному были бы выполнены в условиях стационара необходимые медицинские мероприятия.

Анализ содеянного показывает: врачом скорой помощи, имеющим соответствующую квалификацию, были нарушены правила оказания медицинской помощи (превышена допустимая доза морфия, установленная соответствующей инструкцией); нарушение правил привело к дефекту медицинской помощи (отравлению), продолжением явилось ятрогенное осложнение в виде химического поражения (разрушения) клеток в продолговатом мозгу в области дыхательного центра; оно и обусловило непосредственную причину смерти больного - остановку дыхания вследствие токсического действия морфия на клетки дыхательного центра. Неблагоприятный исход (смерть больного) причинно связан с действиями врача.

    1. Связи, закономерности системы ятрогепнаго преступления. Возник- новение и развитие ятрогенного процесса, обусловленного рядом внутренних и внешних факторов.

К внутренним факторам относятся отмечавшиеся выше особенности жертвы и субъекта посягательства. Каждый из них имеет сложную структуру; знание их необходимо для организации расследования, и мы вернёмся к ним ниже.

Внешние условия (факторы), определяющие возможность оказания надлежащей помощи, - это;

обстановка (условия), в которой субъект оказывает медицинскую помощь; выполняет медицинские мероприятия:

научно-практические возможности, состояние научных разработок и апробация новых методов диагностирования, лечения:

материально-технические возможности. Следует учитывать, что многие клиники и больницы не обеспечены самой необходимой современной диагностической и лечебной аппаратурой. Часто ЛПУ не имеют материально-техни-

40

ЙОССИЙСКА»

ческой возможности оказать неооходиму оо :

тьному. Поэтому врачи вынуждены применять такие методы диагностики и выбирать такое лечение, которые могут быть обеспечены реальными условиями и возможностями медицинского учреждения, в котором больному оказывается помощь;

временная возможность. Её необходимо учитывать, когда медицинская помощь оказывается в экстренном порядке или в чрезвычайных условиях, или когда имеется бесспорный факт запоздалого обращения больного за помощью и т.д. Отсутствие временной возможности провести полноценное обследование характерно для случаев оказания помощи больному в состоянии крайней необходимости;

кадровая возможность. Она предполагает наличие необходимых специа- листов на момент оказания медицинской помощи, например, проведение больному консультаций врачами других специальностей для уточнения диагноза. Могут быть выявлены случаи превышения врачом своих полномочий. Например, когда молодой врач проводит сложную операцию, не будучи к ней готов и не имея право на самостоятельное её выполнение, в то время, как у него имелась возможность пригласить для этого более квалифицированного и опытного специалиста или к последнему направить самого больного. Возможны случаи, когда действуя в состоянии крайней необходимости, медицинское мероприятие выполняет врач не специалист в этой области медицины.

Необходимо внимательно и терпеливо выяснять все факторы, которые могли объективно повлиять на возможность оказания качественной медицинской помощи. Делать это следует не только при допросе пострадавшего (заявителя) или его представителей в случаях с летальным исходом, но также свидетелей и подозреваемого. Такой подход позволит дать правильную правовую оценку ситуации и, что особенно важно, определить характер ответственности врача, действительно допустившего в анализируемом случае дефект в работе. Как отмечает А.Л. Маковский: “От решения этого вопроса судьба врача иногда

41

зависит не меньше, чем судьба больного от поставленного врачом диагноза и избранного метода лечения””

Нам удалось выявить также ряд закономерных связей ятрогенного процесса, имеющих медицинский и криминалистический характер. Связи медицинского характера мы классифицируем :

по форме движения явления: а) пространственные: врач скорой помощи не выполнил надлежащим образом свои профессиональные обязанности во время оказания МП больному на квартире у последнего, в результате во время транспортировки больного в ЛПУ возник дефект медицинской помощи; ятрогенное осложнение развилось в момент поступления больного на терапевтическое отделение, куда он поступил по диагнозу основного заболевания; в связи с тяжестью ятрогенного осложнения больной в срочном порядке был отправлен на хирургическое отделение для проведения оперативного вмешательства; б) временные: проявление отдаленных последствий ятрогении, когда спустя какой-то период времени после оказания МП развивается ятрогенная болезнь;

по форме Оетерминизми:_ а) однозначные (или динамические) связи,

позволяющие при наличии одною из элементов системы ятрогенного процесса

достоверно заключить о существовании другого, например, возникновению

ятрогении всегда предшествует дефект МП; б) вероятностные
(или

статистические) связи, которые с большей или меньшей степенью вероятности

позволяют при установлении одного элемента преступной
ятрогении

предположить наличие других, так, наличие дефекта МП дает основание

предполагать о возможном нарушении правил её” выполнения и о возможном

развитии ятрогении; в) корреляционные связи, свидетельствующие о наличии

между элементами системы внутренних соотношений,
соответствий,

взаимозависимости, когда, например, один из них является
причиной,

определяющей другие элементы. Гак, степень агрессивности
отравляющего

’ Маковский АЛ. Ответственность нрпчн п лечебных учреждений ча хирургические ошибки. // Краковский HI I , Гриммам Ю.Я. Ошибки в xnpypi ическон практике и п\ ги к их предупреждению. М , !95*>.

воздействия лекарственных препаратов, обусловливающая характер дефекта, может привести к возникновению только отдельных ятрогенных симптомов или серьёзного ятрогенного осложнения; а бездеятельность субъекта явится фактором, позволившим ятрогении развиться и повлиять на наступление неблагоприятного исхода или обусловить его непосредственную причину,

по характеру результата, который дает связь: а) связи порождения: так, ненадлежащее выполнение медработников своих профессиональных обязанностей порождает дефект МП, последний порождает ятрогенито; б) связи преобразования: возникшие ятрогенные симптомы, не будучи своевременно выявлены по причине небрежного ведения больного, преобразуются в синдром (осложнение), или ятрогенные симптомы обусловливают развитие новой ятрогенной болезни, конкурирующей с основным заболеванием, или ятрогения, отрицательно повлияв на развитие основного заболевания, усугубляет его течение;

по направлению действия: а) прямые: определенный дефект МП, к примеру, отравление морфием, имеет прямую связь через ятрогенное осложнение с летальным исходом; б) обратные: при инфекционном заражении, если врачом не будут приняты своевременные и надлежащие меры, то дефект усилится и вызовет более серьёзную реакцию организма, или, например, отмена лекарственных препаратов, вызвавших возникновение ятрогенных последствий, обусловливает их исчезновение спустя какое-то время без применения дополнительного лечения;

по типу процессов, которые определяет данная связь: а) функциони- рования: наличие определенных элементов в своей совокупности обеспечивает функционирование системы преступления, б) развития: каждый отдельный элемент, представляя собой систему определенных переменных, имеет тенденцию к изменению, результат последнего может детерминировать в определенной степени остальные элементы системы, создав условия к их изменению;

43

по соОерж’апию, являющемуся предметом связи; а) связь, обеспечивающая перенос вещества, порождает, например, лекарственную ятрогению, обусловленную превышением дозы лекарственных препаратов или противопоказанием к их применению; б) связь, обеспечивающая перенос энергии, порождает ятрогении, связанные с определенными методами лечения, например, лучевые ятрогении ( лучевая язва, постлучевой колит и др.) в) связь, обеспечивающая перенос информации; так, внушение словом, может вызвать нарушение восприятия (информационная ятрогения) и обусловить расстройство сознания, развитие псевдоболезни.

К криминалистическим закономерностям системы преступной ятрогении можно отнести:

отображаемость указанной системы и её элементов в следах: а) в материальных: в медицинских документах, на организме, теле потерпевшего; б) в характере возникшего дефекта МП; в) в идеальных; в сознании потерпевшего, свидетелей, самого виновного.

обусловленность системы преступления обстановкой, в которой оказывается медицинская помощь. Она определяет поведение и субъекта МП и пациента; в ней отображаются следы посягательства;

устойчивость, повторяемость системы ятрогенного преступления; наличием в системе каждого ятрогенного посягательства названных выше восьми обязательных элементов;

взаимосвязь и информативность элементов системы преступной ятрогении.

Параграф 3. Определение криминалистического понятия ятрогенного преступления

3 1 Изучив систему ятрогенного преступления в его статическом и динамическом аспектах, мы выделяем следующие признаки, достаточные для определения криминалистического понятия рассматриваемого явления:

44

ятрогенное преступление, как реальное явление действительности, есть сложная, развивающаяся, общественно опасная, противоправная система;

возникает в сфере здравоохранения как следствие нарушения медицинским работником охраняемых уголовным законом отношений “‘врач - пациент” при непосредственном оказании последнему медицинской помощи;

связано с действительностью (средой) и в ней отображается;

развитие ятрогенного процесса, как и его возникновение, определяют объективные и субъективные факторы: личные качества, состояние и поведение всех участников оказания МП; обстановка, в которой оказывается помощь и уровень разработок медицинских методик, средств, технологий;

при добросовестном отношении субъекта МП и наличии у него соответствующих возможностей ятрогеиныи процесс, даже в случае его возникновения, может быть своевременно обнаружен, а его вредные последствия предотвращены;

важнейшие структурные элементы, связи, отображения системы ятрогенного преступления устойчивы и повторяемы.

3.2. Изложенное позволяет дать следующее криминалистическое понятие ятрогенного преступления.2* Ятрогенное преступление есть обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно-опасная, противоправная, реальная, динамическая, повторяющаяся система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

” Необходимость определении криминалистического понятии преступления отмечают ГА Густов В.А Образцов А. А. Протосевич. В.И. Шика нов и <р\ i не ученые 11\ опыт в этом отношении исполь ;овдн и нами

45

3.3. Сложность системы ятрогенного прест>’пления требует более ёмких способов её описания В этих целях мы попытались использовать язык криминалистических формул 29

Предлагается следующая общая структурная формула, отображающая важнейшие элементы, связи, закономерности системы ятрогенного преступления:

ПрЯтр -[ Пц . СбМП • ОкМП -> НрПрМП -ДфМП -> Ятр-> НбИсПрСв ] [Мет- Вр - Обет] /I/ Где: ПрЯтр - преступная ятрогения;

Пц - пациент как жертва преступного посягательства, как участник процесса медицинской помощи, как носитель индивидуальных качеств (состояний), которые могут повлиять на ход врачебного процесса и качество МП; СбМП - субъект медицинской помощи, от профессиональных и личностных качеств которого во многом зависит результат оказываемой им медицинской помощи;

ОкМП - оказание медицинской помощи как процесс физической и психической деятельности субъекта, обусловленной его профессиональными обязанностями,

НрПрМП - нарушение правил оказания медицинской помощи как система отклонений от нормальной профессиональной деятельности по оказанию МП, обусловленная ненадлежащим выполнением субъектом (медработником) своих профессиональных обязанностей, установленных соответствующими, действующими в медицине правилами;

”’ Попытки составления криминалистических и правовых формул предпринимали ученными юристами ГА. Густое, В.Н, Кудрявцев. А.А. Энсман и др. См.: Гитов Г.А. О яшке криминалистики // Вопросы совершенствования предварительного следствия. Вып. 4. Л., 1976. С. 24-40; Кудрявцев В 1.1. Общая теория квалификации преступлений М , 1У72, )йсман А.А. Опыт тогнко-ссмантического анализа понятий состава преступления и предмета докачывании. //’ Правовая кибернетика. М., 1973: Он же Структура и ячык описания предмета доказывания. // Вопросы борьбы с пpeers пносгыо Вып. (> М, 1973.

46

ДфМП дефект медицинской помощи: травма, отравление, заражение, Ф нарушение восприятия;

Ятр - ятрогения: реакция организма на дефект МП (симптом, синдром,

заболевание),

НбИсПрСв - неблагоприятный исход МП (смерть, вред здоровью) и причинная

связь его с нарушениями правил МП;

[Мст*Вр»Обст] ~- это объективные факторы: место, время, обстановка (условия),

в которых оказывалась МП.

  • заменяет значение союза ““и”; Л > .. знак, заменяющий слова “если …, то”;

*—? - знак прямой и обратной связи;

] - скобки обозначают достаточность системы, как целостного реального

явления действительности.

Каждый из отображенных в формуле элементов системы ятрогенного

преступления, в свою очередь, также является сложной системой. Они

рассматриваются нами ниже, здесь же подчеркнем, что предложенная формула

имеет исключительно организационное значение: помогает организовать

изучение события с признаками преступной ятрогеиии; определить

ш

направления, основные задачи расследования; проследить весь ход рассуждений медицинского работника; оценить обоснованность выбранной тактики и методики оказания МП; выявить факты допущенных нарушений правил оказания МП, субъекта, совершившего нарушение, и его виновность; изобличить преступника.

47

Глава 2. Проблема организации расследования ятрогеиных преступлений

Параграф I. Анализ следственной ситуации: значение, задачи, методы.

1.1. Успех расследования дела о ятрогенном преступлении прямо зависит от уровня организации работы по нему:10 и прежде всего, от умения анализировать следственную ситуацию м

Цель анализа - оптимизация расследования, обеспечение его полноты, всесторонности, объективности, н конечном счете, установление истины и Л принятие справедливого решения но делу.

Задачи анализа: а) надлежащая оценка, систематизация, переработка имеющейся в деле информации, б) получение новых выводных знаний; в) своевременное и правильное использование сведений, которыми располагает следователь, г) выдвижение необходимых версий; д) определение задач расследования и организации изыскания новых доказательств.

Часто при решении названных задач следователи ограничиваются только той информацией, на котррую’ они обратили внимание. Такой подход уже сам по себе ограничивает возможности следствия в установлении истины, затрудняет

т

организацию расследования, влечет серьезные упущения.

Успех зависит от выбора методов анализа и использования имеющейся в деле информации, организации изыскания новых данных.

Проблема органы шцни расследования интересовала многих криминалистов. Большое внимание ей уделили Т. М. Арзуманян, В. С. Бурданова, А. Н. Васильев. А 11 Вонрнн. II В. Герасимов. Г. А. Густов, А, В. ДУЛОВ, Л. М. Корнеева. А. М. Ларин. А. И. Михайлов, Г. А М\ хьюгин В А. Обращов. А. А. Протасевич, А. Р. Ратинов. й В. И. Рохлин. Л. А. Соя-Серко. А. Н. Селиванов. В И Шпканов. Н И Яблоков. Н. А. Якубович.

Под следственной ситуацией мы понимаем состояние доказательственной и ориентирующей информации в деле на определенный момент. Проблему следственном атаиии нимало В. К Гавло. 14 А. Гранат. Л Я Драпкин. А Р. Ратинов, Г. А. Седова, В. В Клочюг 1’ И Шнклжн; и .другие.

В сложной ситуации помогают метод следственных

версий,32 программно-целевой метод,33 мысленное моделирование,3’1 комплексный подход,3-1 факторный анализ,”’ метод поиска аналогов.37

1.2. Специфика ятрогенного преступления (см. гл. I. параграф 2) позволила предложить ещё один метод, который мы условно называем поэлементно- факторным анализом (ПФА). Под ним мы понимаем метод организации расследования и изыскания новых данных путём логического анализа факторов, детерминирующих процесс оказания пациенту медицинской помощи и его результаты. Разумеется, этот метод используется в сочетании с другими выше названными методами и не заменяет их. Подробнее метод ПФА рассматривается несколько ниже. Пока же остановимся на его общих положениях.

Непосредственным объектом анализа здесь является информационное состояние дела о событии с признаками ятрогенного преступления. Цель анализа, как отмечалось выше, - уяснение ситуации на данном этапе расследования и оптимизация работы следователя по установлению истины, изысканию необходимых доказательств.

Инструментами поэлементно-факторного анализа являются: а) специальные

1” Крупный вклад в создание криминалистического учения о следственной версии внесли известные

криминалисты А. Н. Васильев. А. М. Ларин, Г. И. Мудьюгин. А. Р. Ратников, НА. Якубович ндр.

” Под программно-целевым методом понимается метод организации расследования и изы-скания новых

данных с помощью заранее разработанных криминалистических программ (ГА Густов). Проблему алгоритмов

расследования исследовали М. Б. Вандер и А. С. Шаталов

11 Названный метод стал широко известен благодаря трудам В. А. Штофф. А Р. Ратникова. И. М. Лузгина.

Технологию использования мысленного моделирования в расследовании преступлений разрабатывали Г. А.

Густов, А. А Протассвич. ДА. Стспаненко, В П. Шиканов.

ь Под комплексным подходом понимается метод организации расследования и получения по делу новых

знаний путбм изучения комплекса объектов: события преступления, событий, предшествовавших,

сопутствовавших и последовавших за расследуемым посягательством (F А IЧехов)

Факторный анализ и его технологию разрабатывали Г. А. Густев и Н, М Сологуб применительно к расследованию организованных хищений и преступлений против личной и.

Метод поиска аналогов рафлоотал A. H. Селиванов.

49

криминалистические программы; ориентированные на расследование ятрогенных преступлений. Они помогают определить основные направления мыслительной деятельности; б) аналитические формулы,39 помогающие организовать мыслительную познавательно-аналитическую деятельность. Они отображают технологию аналитического процесса и помогают уяснить и оценить ситуацию, принять правильное решение по делу; в) процессуальные и непроцессуальные средства, помогающие реализовать принятые решения.

ПФА помогает выдвижению версий, построению вероятностной и достоверной моделей события ятрогенного преступления, выбору стратегии и тактики расследования.

1.3. Процесс анализа из-за его сложности мы делим условно на этапы: общий анализ имеющейся в деле информации;

анализ информации об отдельных /элементах системы
ятрогенного

?’??.?? “ . -л/’ .

преступления; •’ ;/’т’

анализ доказательственной информЩий о виновности
(невиновности)

обвиняемого (подозреваемого). , . *’- ;

У каждого этапа свой объект изучения, свои задачи, инструменты, средства познания.

1.4. Общий анализ: Объектом анализа здесь является информационное состояние дела в целом. Задачи анализа: а) на начальном этапе расследования переработка имеющихся данных, уяснение ситуации, решение вопросов о наличии, полноте информации по делу в целом, выдвижение общих версий, определение направлений расследования; б) на последующих - контроль за движением дела в целом, выдвижение частных версий, построение вероятностных моделей события ятрогенного посягательства; в) на заклю-

  • Попытки формирования программ сделмли Г, Гросс В И. Громов, Н. П. Якимов, П. Г. Тарасов-Родионов

Активная их разработка и методо логическое осмысление началось в конце шестидесятых годов (Г. А. Густов, В.

И Ро\лнн. H М. Сологуб)

’’’ Аналитические формулы примениicihiici к раскрытию и расследованию организованных хищении разработали Г А. ГустовиН М Со.кнуб.

50

чительном этапе расследования контроль за полнотой, всесторонностью исследования всех обстоятельств, подлежащих доказыванию, построение достоверной модели события ятрогенного преступления.

1.5. Анализ отдельных элементов системы ятрогенного преступления. Объектом анализа здесь является состояние доказательственной информации по отдельным элементам системы и тем объективным факторам, которые определяют процесс ятрогении. Задача анализа - решение вопросов о полноте исследования и доказанности изучаемого объекта. Инструментами ПФА на данном этапе являются : а) криминалистические программы, ориентированные на изучение конкретного объекта; б) соответствующие аналитические формулы; в) следственные действия и розыскные мероприятия, позволяющие реализовать принятые решения.

Параграф 2. Общий анализ ситуации, определение основных направлении расследования дела.

2.1. Инструментами общего анализа являются предложенная выше (гл. I параграф 3) структурная формула /1/ и составленная на её основе предлагаемая ниже общая краткая программа;

  1. Кто потерпевший. Позволяло ли состояние пациента сохранить ему жизнь или улучшить здоровье.

  2. Обращался ли потерпевший за оказанием ему МП. Когда, по какому поводу, к кому обращался. Являлось ли официально это лицо субъектом МП.
  3. Когда, какая МП оказывалась. Позволял ли субъекту временной фактор оказать надлежащую МП.
  4. Были ли нарушены субъектом правила оказания МП. Какие конкретно.
  5. Имел ли место дефект МП (травма, отравление и другие его признаки). Когда, кто обнаружил дефект МП. Была ли у субъекта возможность своевременного обнаружения дефекта и предупреждения последствий.

  6. Была ли соответствующая реакция организма на дефект МП (симптом, Ф осложнение и другие признаки). Когда и кто эти признаки обнаружил. Была ли

у субъекта возможность своевременного обнаружения реакции организма больного и предупреждения неблагоприятного исхода.

  1. Каков был исход лечения. Находятся ли тяжкие последствия в причинной связи с действиями субъекта, оказывавшего МП.
  2. Где, когда, в какой обстановке оказывалась МП. Позволяли ли субъекту7 объективные условия оказать пациенту надлежащую МП.
  3. Было ли событие ятрогенного преступления, соответствует ли
    оно “ признакам состава. Кто совершил, мотив содеянного. Чем
    доказывается

(опровергается) вина подозреваемого.

Для организации анализа используется предлагаемая ниже аналитическая формула /17:

Рис. 2

ПрЯтр-*- [Пц.СбМП«ОкМГ1_».НрП >МП-. ДфМП-» Ятр-> НбИсх.ПрСв) «*.1Мст.Вр.Обст

Известно: +-?+-? + - ? + - ? + - ? + - ? + - ? + - ?

Щ Вывод: + - ? /17

Где: ПрЯтр - преступная ятрогення;

Пц - пациент как жертва преступного посягательства, как участник процесса МП, как носитель индивидуальных свойств, которые могут повлиять на ход врачебного процесса и качество МП; СбМП - субъект медицинской помощи, от профессиональных и личностных качеств которого во многом зависит результат оказываемой им медицинской помощи, ОкМП оказание медицинской помощи как процесс физической и пснхичес- ** кой деятельности еубъекга, обусловленной его профессиональными

обязанностями,

52

НрПрМП - нарушение правил оказания медицинской помощи как система Ф отклонений от нормальной профессиональной деятельности
по

оказанию МП, обусловленная ненадлежащим выполнением субъектом (медработником) своих профессиональных обязанностей, установленных соответствующими, действующими в медицине правилами; ДфМП - дефект медицинской помощи: травма, отравление, заражение,

нарушение восприятия, Ятр - ятрогения: реакция организма на дефект МП (симптом, синдром, заболевание); *• НбНсПрСв - неблагоприятный исход МП (смерть, вред здоровью) и причинная

связь его с нарушениями правил МП; ГМст-Вр’Обст] - это объективные факторы: место, время, обстановка (условия), в которых оказывалась МП. • - заменяет значение союза “и”, —? - знак, заменяющий слова “если …, то”; ?• - знак прямой и обратной связи;

[ ] - скобки обозначают достаточность системы, как целостного реального явления действительности;

        - черта заменяет вывод;
    • ? - результаты вывода

2.2. Чтобы воспользоваться аналитической формулой /17, для выведения суждений об объективной возможности ятрогенного преступления, необходимо выполнить следующее:

  1. Уяснить вопросы, предложенные общей программой.

  2. Изучить исходные материалы дела по предложенным в
    краткой программе вопросам и выяснить, исследовались ли, достоверно ли доказаны

  • отражённые в структурной формуле /Г/ элементы, и отметить результаты

изучения соответствующими знаками (i ‘.’ ).

  1. Сделать выводы, используя результаты анализа. Возможны три варианта результатов: а) все элементы формулы IVI оказались со знаком “+-‘. Значит, наиболее вероятно, что в реальности существовали все элементы системы ятрогенного преступления, оно совершено. Следовательно, надлежит переходить к проверке виновности подозреваемого и изобличению преступника; б) какой-либо из элементов формулы IVI получил знак ч’-‘\ Значит, совершение ятрогенного преступления маловероятно, но не исключается дисциплинарный проступок, в) какой-либо из элементов формулы /1 7 получил знак ‘*?”. Значит, в деле нет сведений для достоверною суждения о наличии, отсутствии события ятрогенного преступления. Следовательно, совершение преступления не исключается, и расследование надлежит продолжить в направлении изучения элемента или элементов, получивших знак “?’\

  2. По результатам исследования проблемных элементов (получивших знак “?”) вновь вернуться к общему анализу ситуации, повторить его и принять соответствующее решение по делу.

Параграф 3. Организация изучения отдельных элементов системы преступной ятрогении

3.1. Изучение жертвы ятрогении. Жертву следует рассматривать в ходе криминалистического анализа как активного участника процесса оказания МП, имеющего определенные качества (состояния), которые могли повлиять на исход лечения. Речь идет о факторах риска, которые могли обусловить наступление нежелательных и неблагоприятных последствий МП. К таким факторам объективного характера следует отнести: возраст, пол, ожирение, генетическую предрасположенность, реактивность организма (аллергия), тяжесть патологии, состояние психики. Серьёзным признаком риска является тяжесть патологии, обусловленная запущенностью болезни (причиной этому может быть позднее обращение за помощью) или её неизлечимостью, или неизвестной этиологией, неизученностью причин её возникновения и развития

и т. д. Признаком риска является приём одновременно трёх и более лекарственных препаратов Субъективные факторы - это поведенческие акты, связанные с несоблюдение предписанного больничного режима, приёма лекарств, диеты, с ограничением трудовой деятельности в соответствии с уровнем клинико-функционального состояния, а также обусловленные наличием отрицательных наклонностей (злоупотребление алкоголем, приём наркотиков, самолечение и др.),

Влияние названных факторов на процесс МП мы попытались выразить с помощью предлагаемой ниже структурной формулы 12/\

Пц (ИндОбОс v ПрЛк v ИндСбОс) <—? ОкМП

Где: Пц пациент,

ИндОбОс - индивидуальные особенности пациента объективного характера, относящие его к группе риска развития нежелательных последствий при оказании МП;

ПрЛк - прием лекарственных препаратов в количестве трёх и более относит пациента к группе риска;

ИндСбОс - индивидуальные особенности пациента субъективного характера, которые могли отрицательно повлиять на качество оказанной ему МП. ОкМП - оказание МП пациенту; *”+ – знак прямой и обратной связи; v - знак, заменяющий союз ‘‘или”; ( ) - система качеств пациента, факторов, влияющих на процесс оказания МП.

Краткая программа изучения жертвы. 1. Принадлежал ли пациент к группе риска Какие его индивидуальные качества объективного характера могли отрицательно повлиять на качество оказанной МП, обусловить её неблагоприятный исход:

1.1, возраст,

1.2. пол,

  1. ожирение;

5.<

1.4. проявлявшиеся ранее реакции организма, обусловленные генетической 1* предрасположенностью, аллергией;

1.5. тяжесть заболевания; 1.6. 1.7. особенности психики, степень внушаемости. 1.8. 2. Какое количество лекарственных препаратов одновременно
принимал пациент.

  1. Какие отмечались у пациента индивидуальные особенности субъективного характера:

3.1. поведенческие (нарушение режима лечения, диеты, ограничений физи- * ческтгх нагрузок и т.д.);

3.2. проявление отрицательных наклонностей (употребление алкоголя, прием наркотиков, самолечение и др.).

  1. Какие из имеющихся у пациента особенностей могли повлиять на качество оказанной ему МП, обусловить её дефект.
  2. Были ли учтены индивидуальные особенности пациента врачом или нет при выборе и проведении диагностических исследований и лечения;
  3. Аналитическая формула изучения качеств пациента: Пц ( ИндОбОс v ПрЛк v ИндСбОс ) «—? ОкМП Известно: + - ? + - ? + - ? + - ?

Вывод: i - ? /27

Где:

”+’” - означает, что имеются достоверные данные о том, что рассматриваемое качество пациента могло отрицательно повлиять на процесс оказанной ему МП, от врача требовалось особо внимательное отношение к пациенту, назначаемым ему лекарственным препаратам, медицинским мероприятиям, установление строгого контроля за соблюдением пациентом больничного режима ; 9 “-“ - означает, что имеются достоверные данные о том, что рассматриваемое

качество у пациента отсутствует;

.%

VT’ означает, что нет информации, достаточной для суждения о наличии или отсутствии данного качества у пациента или о его влиянии на качество МП. Необходимо продолжить исследование по пути дальнейшего изучения процесса оказания МП и выявления особенностей пациента, которые могли отрицательно повлиять на качество оказанной МП.

Если будут установлены какие-то индивидуальные качества у пациента, то выдвигаются предположения: могли ли они объективно повлиять на качество МП и обусловить её нежелательные последствия, возможно (или невозможно) было их выявить в процессе оказания МП и учесть при проведении диагностических исследований и лечения.

  1. 2.. Изучение субъекта ятрогенного посягательство. Характеристика субъекта - медицинского работника, осуществлявшего в интересах пациента (потерпевшего) процесс оказания медицинской помощи была рассмотрена в первой главе. Здесь мы перечислим только криминалистически значимые его профессиональные и индивидуальные (объективные и субъективные) качества, которые могли отрицательно повлиять на оказание МП и её исход. К ним можно отнести: I) уровень квалификации: достаточный (недостаточный) для осуществления такого вида МП, выполнения такого рода медицинских мероприятий (так, для выполнения кардиохирургических операций допускается врач высшей категории); имелся ли определенный стаж профессиональной деятельности (так, для работы в специализированном отделении требуется профессиональный стаж не менее 5 лет ); наличие соответствующей аттестации: имелась (не имелась); 2) отношение к профессии и к пациентам; 3) физические и психологические качества, имеющие значение для адекватного реагирования на обстоятельства, возникающие при оказании МП, особенно при экстремальной ситуации, когда выполняются неотложные по жизненным показаниям медицинские мероприятия, и позволяющие оперативно устранять нежелательные последствия (дефекты МП, ятрогении).

Причиной нарушения правил оказания МП, возникновения и развития ятрогенного процесса может быть отсутствие у субъекта следующих необходимых качеств (состояний):

соответствующего медицинского общего и/или специального образования. квалификации, профессиональных навыков, умений;

индивидуальных качеств, характеризующих его отношение к своим профессиональным обязанностям, к пациентам, а также других субъективных качеств (поведенческих, например, нарушение распорядка работы, трудовой дисциплины и т.д. или проявление отрицательных наклонностей, так, например, употребление на работе алкоголя, приём наркотиков и др.);

индивидуальных объективных качеств личности, физического и психического состояний, необходимых для своевременного обнаружения и устранения нежелательных последствий оказанной МП и для выполнения профессиональных обязанностей в экстремальных условиях.

Для наглядности и ёмкости названные факторы,
детерминирующие действия субъекта, выразим с помощью структурной формулы /3/: СбМП ( МдПоз v ИндСбКч v ИндОбКч )- ОкМП Где:

СбМП - субъект МП;

МдПоз - медицинские познания, включающие в себя медицинское образование, специализацию, категорию, профессиональные навыки, умение, опыт, отсутствие которых не позволяло субъекту оказывать пациенту МП определенного вида;

ИндСбКч - индивидуальные субъективные качества, обусловившие ненадлежащее выполнение медработником своих профессиональных обязанностей; ИндОбКч - индивидуальные объективные качества, психическое и физическое состояние субъекта, которые явились причиной ненадлежащего оказания МП; ОкМп - оказание медицинской помощи.

Каждый из названных элементов системы, в свою очередь. сложная система; её знание помогает более глубокому изучению личности субъекта

посягательства. Предлагается следующая краткая программа исследования А качеств субъекта, которые могли повлечь нарушение правил МП и наступление

неблагоприятного исхода:

  1. Кто субъект оказания МП, когда и где получил медицинское общее и специальное образование, какую имеет квалификационную категорию, специализацию, каков стаж работы общий и по специальности, когда последний раз проходил аттестацию. Имел ли право на выполнение, осуществленного в интересах пациента вида медицинской помощи или медицинского мероприятия, тех профессиональных действий, которые касались

^ оказания помощи пациенту (потерпевшему).

  1. Как относится к своим профессиональным обязанностям, каково его поведение в коллективе, отношение к пациентам, к повышению своею профессионального уровня.
  2. Какова его мотивация ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей по оказанию МП пациенту.
  3. Имел ли он реальную возможность надлежащим образом оказать необходимую пациенту МП.

  4. Мог ли он в силу своих профессиональных качеств и психологических особенностей личности адекватно реагировать на негативные обстоятельства, возникшие в процессе оказания пациенту МП (дефект МП, ятрогения, неблагоприятные последствия, непредвиденная ситуация, осложнение естественного развития патологии и т.д.).

Аналитическая формула криминалистического анализа качеств субъекта: СбМП ( МдПоз v ИндСбКч v ИндОбКч. ) +—> ОкМП Известно; + - ? + - ? + - ? + - ?

Вывод: + - ? /37

Где:

“V - означает, что есть достоверные данные о том, что рассматриваемое

качество (состояние) отрицательно повлияло на процесс оказания МП;

vj

означает, что имеются достоверные данные о том, что определенное качество профессиональной или личностной характеристики субъекта не имело отрицательного влияния на процесс оказания МП;

””?” - означает, что нет информации, достаточной для суждения о наличии или отсутствии влияния рассматриваемых качеств субъекта на процесс оказанной пациенту МП.

Необходимо продолжить исследование с целью выяснения качеств субъекта, которые могли повлиять на процесс оказания МП и обусловить его неблагоприятный исход, как-то: отсутствие обязательных, с учетом имеющегося медицинского общего и специального образования, профессиональных познаний, возможное влияние поведения и психологических качеств личности на выполнение установленных правил оказания МП.

Если будут установлены отдельные профессиональные или личностные качества субъекта, которые могли повлечь ненадлежащее выполнение им своих профессиональных обязанностей, то возможно выдвижение предположений о том, что: ненадлежащее выполнение субъектом своих профессиональных обязанностей при оказании МП обусловлено небрежным, легкомысленным отношением к своему долгу или обстоятельствами, не зависящими от его воли. Речь может идти или о возможном способе совершения ятрогенного преступления или об обстоятельствах, исключающих уголовную ответственность субъекта.

3.3. Изучение процесса оказания медицинской помощи потерпевшему. Анализируются все стадии (диагностирования, лечения, преемственность) оказания медицинской помощи потерпевшему. Непосредственная задача анализа - обнаружение тех стадий, на которых, вероятнее всего, могли быть нарушены правила оказания МП, исключить благополучные и, сократив, таким образом, поиск, определить круг обстоятельств МП, подлежащих проверке.

Анализу подвергается информация, содержащаяся в медицинских документах, о пациенте, о медицинских работниках, оказывавших МП, и сведения о тактике и методике лечения. Непременным условием
успеха

60

является предварительное ознакомление следователя с основными положениями действующих стандартов МП (см. гл. I, & I).

3.3.1. Изучение процесса диагностирования. Названный процесс, как отмечалось, включает: оценку симптомов, постановку предварительного диагноза, дифференциальную диагностику, постановку клинического диагноза, анализ причинно-следственных отношении. Нарушение правил выполнения названных операций нередко является причиной дефекта МП, а затем и неблагоприятного исхода МП.

Рассмотрим процедуру диагностирования более подробно.

Оценка симптомов. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врач, по сложившейся традиции, старается выяснить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой больного. Формулировка жалобы заостряет внимание врача и больного на причинах и цели обращения к врачу: внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса. Выделение ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на диагностически важном проявлении болезни, больше всего тревожащем больного и заставившем его обратиться за медицинской помощью.

Постановка предварительного диагноза. В ходе сбора данных, касающихся основной жалобы больного, врач формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Именно на этом этапе врачи чаще всего проявляют самонадеянность, которая по последствиям может оказаться преступной. Опасность заключается в том, что врач от предположения нередко сразу переходит к ошибочному выводу: ставит неправильный диагноз и назначает медикаменты. При этом руководствуется больше интуицией, чем логикой. Важно иметь в виду, что предварительный диагноз как руководство к действию может быть приемлем только па начальном этапе оказания МП и только тогда,

61

когда эта помощь крайне необходима и имеется высокий риск наступления летального исхода.

J [ифференциальпая диагностика. От процесса постановки предварительного диагноза врач обязан перейти к дифференциальной диагностике. Альтернативные версии, выдвинутые врачом при оценке симптомов, обязывают его сосредоточить внимание на других болезнях, возможных при данной симптоматике. Дифференциальная диагностика требует от врача определить вопросы, на которые он должен ответить, прежде чем принять или отбросить первоначальные предположения и организовать их решения; активизировать в этом отношении свои знания и опыт. Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, врач должен, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Исключение маловероятных, но серьёзных болезней из первоначального активного рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врач не должен о них забывать и обязан к ним вернуться, если диагностика и лечение не принесли ожидаемых результатов.

Постановка клинического диагноза. Поставив предварительный диагноз, врач, используя дифференциально-диагностический подход, обязан продолжить сбор данных, как в пользу, так и против своего предположения. Сбор данных должен заключаться в детализации анамнеза, проведении физикального исследования и лабораторно-инструментальных тестов. Если проверка не подтверждает первоначальной гипотезы, сбор данных должен быть повторен с цель отработки других версий диагноза.

Проверка предварительного диагноза путем сбора дополнительных данных позволяет врачу из нескольких версий выбрать правильную. Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Именно при таком подходе, когда дифференцируется одна болезнь от другой, врач может поставить правильный диагноз с высокой степенью вероятности. Если резу. платы тестов, назначаемых для исключения

62

маловероятной болезни, ее действительно отвергли, то на этот результат врач Ф может положиться полностью.

Анализ причинно-следственных отношений является заключительным этапом диагностики. Цель его - проверить, действительно ли выявленная болезнь объясняет все имеющиеся симптомы или, по крайней мере, значительную их часть Профессиональная задача врача - связать выявленную болезнь с той или иной причиной. Диагноз представляет собой совокупность, состоящую из причин болезни, самой болезни и её симптомов. Таким образом, диагноз предполагает вывод, что все названные компоненты соответствуют ^ друг другу и взаимосвязаны. Симптомы обусловлены болезнью, которой в свою

очередь предшествуют одна или несколько причин, повышающих вероятность её возникновения.

Криминалистическое исследование процесса диагностирования позволило выделить следующие факторы, детерминирующие постановку неправильного диагноза и неблагоприятных исход лечения:

неполнота анамнеза;

необоснованное назначение лечения на стадии постановки предварительного диагноза;

неполнота выдвижения альтернативных версий о болезни;

неполнота или неправильность назначения исследований, необходимых для постановки клинического диагноза;

неполнота или ненадлежащее выполнение назначенных исследований;

неполнота, несвоевременное, ненадлежащее использование или оценка врачом результатов диагностических исследований при анализе причинно-следственных отношений.

Названные связи мы попытались выразить в виде структурной” формулы /4/: ДгнНпр*>[НпАн v НбНзиЛч v ЫпВрс v НпНзнИссл v НпВпИссл v НпИспРзИссл] 4 Где:

ДгнНпр - диагноз неправильный; НпАн - неполнота анамнеза;

65

НбНзнЛч необоснованное назначение лечения на стадии
постановки

предварительного анализа;

НпВрс - неполнота выдвижения альтернативных, версий о болезни;

НпНзнИссл - неполнота или неправильность назначения исследований,

необходимых для постановки клинического диагноза;

НпВпИссл - неполнота или ненадлежащее выполнение назначенных

исследований;

НпИспИссл - неполнота, несвоевременное, ненадлежащее использование и

оценка врачом результатов диагностических исследований при анапизе ™ причинно-следственных отношений;

v - заменяет слово с’или”.

Предлагается следующая программа исследования и оценки процесса

диагностирования по конкретному делу;

1) установлена ли неполнота анамнеза: достаточно ли полно и подробно со слов больного были описаны субъективные проявления болезни (жалобы); 2) 3) все ли симптомы учтены при постановке первичного диагноза: установлено 4) ли, что врач не выдвигал альтернативные версии, в том числе и ту, которая

отражала болезнь пациента; щ

3) установлено ли, что врач недостаточно полно или неправильно назначил диагностические исследования, необходимые для постановки клинического диагноза. В чём это конкретно выражаюсь;

4) установлена ли неполнота, несвоевременность или ненадлежащее выполнение назначенных врачом исследований; 5) 6) установлена ли неполнота, несвоевременность или ненадлежащее использование или оценка врачом результатов назначенных исследований при анализе причинно-следственных связей; 7) 6) не назначались ли при постановке первоначального диагноза ненужные I* медицинские мероприятия (прием лекарств, процедуры и т.д.), которые могли

отрицательно повлиять на процесс диагностирования и исход лечения.

64

Для надлежащей организации анализа предложена аналитическая формула * /47:

ДгнНпр+*[НпАн v НбНзнЛч v НпВрс \ НпНзнИссл v НпВпИссл v НпИспРзИссл]

Известно: + - ? + ? + - .? -+ – ? +- ? + -?

Вывод: + ? /47

Где:

  • -??? ? - означает результат анализа процесса диагностирования;

Результаты анализа со знаком “+”” означают возрастающую вероятность постановки врачом неправильного диагноза болезни пациента, а со знаком “-,1, ^ напротив, указывают на малую вероятность нарушения правил диагности-

рования.

3.3.2. Изучение леченого процесса. При исследовании названной стадии оказания МП изучается и анализируется правильность и мотивация:

выбора врачом определённого вида лечения;

разработанной им стратегии и тактики лечения;

выбора назначаемых средств и медицинских мероприятий (процедур, манипуляций, вмешательств);

подготовки и технологии производства назначенных мероприятий, а также различного рода отступлений от неё и изменений:

контроля за состоянием больного до, во время и после произведённого мероприятия

Организация исследования перечисленных обстоятельств предполагает разработку соответствующих криминалистических программ, структурных и аналитических формул. Большое значение здесь, как и при изучении диагностирования, имеет использование следователем специальных познаний в лице специалистов и экспертов.

3.4. Анализ Оефекта МП и ятросетш. И дефект МП и ятрогения являются 4 одновременно последствиями нарушения стандартов и, в то же время, фактами-

доказательствами этих нарушении. Поэтому их выявление и исследование является весьма важной задачей расследования.

65

Дефект медицинской помощи подразделяется на: травму, отравление,

’* заражение, нарушение восприятия

Травма представляет собой нарушение целостности и функции организма или его отдельного органа. По характеру воздействия и механизму повреждения она может быть: а) механическая (порез, перелом, разрыв, ушиб), б) физическая (термический, электрический или лучевой ожог, тепловой или электрический удар, отморожение), в) химическая (ожег), г) психологическая (травматический невроз в результате эмоционально болезненного и вредного события).40

Отравление - это вредное воздействие на организм человека, возникающее

^ вследствие передозировки лекарств или длительного лечения ими.41 Механизм

отравления заключается в полном разрушении клетки или её жизненно важной структуры, когда клетка перестаёт выполнять свои функции. Например, отравление салициловой кислотой возникает в результате передозировки аспирина или каких-либо других соединений, в состав которых входит салициловая кислота. В тяжелых случаях развиваются делирий (острое нарушение психики) и коллапс.42 Эти осложнения по степени тяжести могут быть отнесены к тяжкому вреду.

При назначении пациенту лекарственных препаратов врач обязан иметь полную информацию о них. Знать состав и формы выпуска, фармакологическое действие, фармакокинетические параметры, показания к применению и режимы дозирования для различных возрастных групп, побочные эффекты, противо- показания, симптомы передозировки и тактику их купирования, взаимодействие и особые указания по применению. Справочники и инструкции содержат такое описание лекарственных препаратов и врач обязан с ними ознакомиться перед назначением лечения.

”’ См.: Медицинский словарь (Oxford). Том 2 (Н-Я)… С. 404

41 См.: Судебная медицин;). Учебник для ЕЛ юв Под общей редакцией доктора медицинских наук, директора

Республиканского центра судебно-медицинской’ экспергиш Министерства чдриоохра нения Российской

Федерации, профессора В.В.Томилина. - VI. - С. 13S-141.

’ См.: Медицинский словарь (Oxford). Том 2 (11-Я) - С 8Л.

(?>(>

Широкое использование лекарственных средств, ооладающих высокой агрессивностью, в современной медицинской практике создает высокий риск-возникновения острых отравлений в результате их необоснованного назначения и ненадлежащего применения. Последствия могут быть самые тяжкие, включая смертельный исход.’3 Назначенное врачом неправильное употребление некоторых лекарственных препаратов (например, противомалярийного средства акрихина, лекарств, содержащих атропин, отдельных гормональных препаратов) может стать причиной психического расстройства, вызванного отравлением указанными лекарствами.4’

Заражение, как дефект медицинской помощи - это внесение в организм человека инфекционных возбудителей в результате нарушения правил антисептики и асептики при выполнении медицинских мероприятий.4^ Клиническая и морфологическая картина последствий такого воздействия определяется поступившими в организм болезнетворными организмами (например, бактерий, грибков, простейших, риккетсий или вирусов). Речь может идти и о, так называемой, внутрибольничной инфекции, которая развивается у больного при отсутствии каких-либо её симптомов при поступлении в больницу или проявляется уже после его выписки.40 Инфекции. вызывающие различные виды воспалительных процессов, наблюдаются у 35 -45 % больных. Особенно большой их удельный вес в структуре хирургических болезней. Наблюдается тенденция к увеличению внутрибольничной хирургической инфекции, возникновению которой способствуют несоблюдение правил асептики и антисептики, нарушение санитарно-гигиенических условий в лечебных учреждениях и прежде всего в операционных, перевязочных и при парентеральном введении лекарственных средств. Тяжелым инфекционным заболеванием является сепсис, который нередко возникает после хирургических

4’ Первая доврачебная помощь… С 258

11 Судебная психиатрии Под ред I В Мороюва. Учеоник М . I97S-С I02

’’ См.: Ожегов СИ и Шведова II К) Толковый словарь С 250

” См : Медицинский словарь (О*ичо1) Гом 2 (Ы-Я) ( По^’Ч,

6 7

операций. Лечение его является очень грудной и сложной задачей, если это не удается, то больной погибает.’47

Нарушение восприятия как дефект МП заключается в подавлении корковых функций. Психологами восприятие рассматривается как форма психического отражения объектов окружающей действительности, воздействующих на органы чувств, в результате чего в сознании человека создаются субъективные психические образы.4S

Система - восприятие-сознание “находится на периферии психического аппарата и принимает информацию одновременно из внешнего и внутреннего

А’)

мира.

Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздействия врача на больного в результате внушения: а) информационного, б) гипнотического, в) психологического. Внушаемость больных зависит от особенностей высшей нервной деятельности. Повышенная внушаемость наблюдается у людей эмоционально неустойчивых, очень впечатлительных или ослабленных, переутомленных.

Информационное воздействие врача на пациента может вызвать у последнего расстройство здоровья. Например, в виде “внушенных болезней’-‘ или, как их ещё называют, псевдоболезней. Это разновидность психогенных заболеваний. Они характеризуются убеждением человека в наличии у него заболевания, которое в реальности у него отсутствует. Такое убеждение внушается пациенту врачом в результате необоснованной постановки диагноза и у того могут действительно возникнуть
функциональные расстройства

’”. См.: Первая доврачебная помощь С \Ч2 - 2 10.

,s. Популярная медицинская энциклопедия Гл. ред. В. И. Покровский. - М. 1998. С. 91. См: Мягков И.Ф Боков С.Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии: Учебник

для вузов. М, 199. С Ю1, Ллпланш Ж. Помгалис Ж,-Ь, Словарь по психоанализу / Пер с франц. НС.

Автономовой - М. 1996. С. 4sJ - IKS Анатомия физиология, психология человека Иллюстрированный

краткий словарь. СПб., И98. С ‘^

68

предположительно больного органа и нарушиться его деятельность ы

Некоторые болезни лечатся гипнозом способом ““внушения словом при помощи введение человека в гипнотический сон”.’1 Этот вид медицинской помощи, называется гипнотерапия, нарушение её правил может привести к нарушению восприятия и повлечь психическое расстройство

Дефект как элемент системы имеет внутренние связи с другими её элементами в зависимости от причин возникновения. Он может быть следствием действий субъекта нарушения правил оказания медицинской помощи, следствием особенностей пациента, следствием технического дефекта (вспомогательных материалов, оборудования и др.), несовершенной технологией медицинского оборудования, непредвиденной реакцией организма больного и т.д. Причиной его возникновения может быть также воздействие объектов, находящихся за пределами врачебного процесса, например, влияние неблагоприятных экологических условий в регионе или сеансы гипноза по телевидению, заражение инфекцией, привнесенной посетителем ЛПУ и др.. Эти внешние связи порой очень трудно установить и сложно определить степень и характер их влияния на результат лечения. Они часто используются для выдвижения версий защиты виновного

Ятрогетт - нежелательные последствия оказанной МП, обусловленные допущенным дефектом МП. различаются по степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенное осложнение (синдром), ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.

Ятроренным симптомом является отдельный симптом, сигнализирующий, о защитном реагировании организма на медицинское воздействие; как правило, объективно на момент возникновения он может и не отразиться на ухудшении состояния здоровья пациента и на динамике течения основного заболевания. Таким симптомом может быть, например, припухлость, краснота, увеличение количества лейкоцитов в крови и т. д.

v’ Популярнми медицинская энциклопедия Г л. ред. В И Покровский. М. ]’)*>$. С 91 4 Словарь иностря иных слов. М., 1985 ( По.

Ятрогенный симптом может возникнуть на любом этапе врачебного процесса. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, а именно: не установит причину его возникновения и не скорректирует проводимое лечение, то его дальнейшее развитие может повлечь появление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогении. Такую динамику можно проследить на примере остро протекающего воспаления наружных органов, для которого характерно пять признаков: припухлость, краснота, жар, боль и нарушение функции. Последовательность появления указанных признаков дает временную возможность своевременного принятия мер по недопущению дальнейшего усугубления ситуации. От врача требуется внимательное отношение к состоянию здоровья больного, которое позволит своевременно заметить ухудшение и принять необходимые меры, включая, изменение методики и/или тактики проводимого лечения. Это обеспечит устранение возникшего ятрогенного проявления без ущерба для здоровья пациента.

Ятрогенный синдром (осложнение) - совокупность взаимосвязанных симптомов, обусловленных действиями по оказанию медицинской помощи больному и. могущих отрицательно влиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь летальный исход.

По времени осложнение может проявиться в процессе оказания медицинской помощи на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть во время проведения медицинского мероприятия или непосредственно после него.

Выявляется осложнение в связи с жалобой больного и/или при изучении данных клинических исследований. Как показывает практика, своевременно обнаружить осложнение врачу удается только в тех случаях, когда необходимые исследования в ходе врачебного процесса проводятся регулярно и в достаточном объеме, что позволяет наблюдать течение болезни в динамике, контролировать результативность воздействия на нее лечения и своевременно принимать необходимые меры по облегчению страданий больного и спасению его жизни.

70

Ятрогенные осложнения, как правило, усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния здоровья пациента, часто причиняют вред здоровью или смерть пациента.

Ятрогешюс заболевание - новое патологическое состояние. Являясь нежелательным последствием лечения или диагностики, оно имеет все черты “нозологической формы”, может существенным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его здоровья и жизни.

Ятрогенная болезнь отдаленного периода - это ятрогенное заболевание, развившееся по истечении какого-то времени после оказанной медицинской помощи как нежелательное последствие ранее выполненных профилакти- ческих, диагностических, лечебных мероприятий.

Криминалистическом) анализу подлежат прежде всего ятрогении, которые могут повлечь летальный исход или причинить тяжкий либо средней тяжести вред здоровью. Как правило, это ятрогенные осложнения и заболевания.

Ятрогении имеют внутренние связи между собой: ятрогенный симптом, если его не ликвидировать, может вызвать другие симптомы, их совокупность (синдром) в качестве осложнения, развиваясь далее может приобрести свойства болезни. Ятрогения, независимо от формы проявления, имеет связи с другими элементами, “провоцирующими” её возникновение или являющимися её следствием. Любое проявление ятрогении прямо или опосредованно может повлиять на наступление неблагоприятного исхода. Па практике особую сложность представляет определение наличия ятрогении и её значения в причинной связи, обусловившей неблагоприятный исход.

Дефект МП и его признаки (симптомы и др.) выявляются при осмотре, медицинском освидетельствовании потерпевшего, в результате анализа медицинских документов, с помощью допроса больного, его представителя, участников лечебного процесса и других свидетелей. Неоценимую помощь в установлении и оценке фактов дефекта МП могут оказать специалист и судебный медик. Организация названных следственных действий рассматривается ниже (гл. V)

71

3.5. Исследование причинной связи между неблагоприятным исходом и деятелыюстъю субъекта.

Причинно-следственная связь может быть: прямой (непосредственной) и оп осредованной.

Для признания ятрогенного события преступной ятрогенией обязательным условием должна быть, с одной стороны, обусловленность ятрогении дефектом медицинской помощи, возникшим вследствие нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, с другой стороны, причинная связь (прямая или опосредованная) ятрогении с неблагоприятным исходом.

Не все случаи смерти при лечении больного причинно бывают связаны с действиями врача. Определенная часть неблагоприятных исходов обусловливается тяжестью заболевания или зависит от ряда факторов, являющихся объективной случайностью, оценить значимость которых не всегда заранее возможно. К этим факторам можно отнести, например, характер заболеваний и их осложнений, вирулентность инфекции, реактивность организма и др. При исследовании причинно-следственной связи может быть установлено:

неблагоприятный исход явился следствием естественного развития заболевания;

неблагоприятный исход есть следствие медицинского вмешательства, выполненного обоснованно и качественно, но ускорившего течение болезни (спровоцировавшего развитие осложнения);

медицинское мероприятие, выполненное обоснованно и качественно, повысило вероятность развития осложнения, но не явилось причиной осложнения;

низкое качество оказанной медицинской помощи не предотвратило развития болезни и не повлияло на его естественное течение (необходимо дальше выяснять какие факторы объективные или субъективные- явились тому причиной);

имел место дефект оказания медицинской помощи, обусловленный не- соблюдением правил её осуществления; возникшая вследствие дефекта ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причинной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой.

Доказательства причинно-следственной связи между воздействием на организм в процессе оказания пациенту МП и наступившими нежелательными последствиями должны базироваться на совокупности необходимых и достаточных критериев Оценка последних возможна на основе полного объема информации, отражающей объективные и субъективные причины наступления неблагоприятного исхода МП. Установление причинно-следственной связи является наиболее сложной следственной задачей.

Следует отметить, что при разборе ятрогенных событий в медицинских учреждениях (на лечебно-контрольных комиссиях и клинико- анатомических конференциях) эксперты ограничиваются констатацией причинно-следственной связи лечения с возникшим неблагоприятным исходом, не анализируя уровень качества лечения, связь между ненадлежащей медицинской помощью и нежелательными её результатами. В заключениях, предоставляемых в правоохранительные органы, неблагополучный исход оказанной МП объясняется, как правило, тяжестью патологии и оценивается как “несчастный случай4’. Однако ретроспективный анализ дел по обвинению медицинских работников позволяет считать, что лишь в небольшом числе (2,4%) случаев неблагоприятный исход медикаментозного лечения предвидеть было невозможно. Анализ событий, связанных с лекарственной ятрогенией, позволяет считать тяжесть патологии причинной неблагоприятного исхода лишь в половине (54,6%) случаев. У трети (27,9%) больных с осложнениями фармакотерапии последние возникают по причине ненадлежащей медицинской помощи.

3.6. Поучение отношения субъекта к своим действиям и их последствиям. Проблема профессионального медицинского риска и крайней необходимости.

При оказании МП паписту врач обязан:

73

учитывать возможность возникновения осложнений,

предпринимать меры предосторожности,

учитывать противопоказания.

По этим критериям должно оцениваться отношение субъекта к своим действиям и их последствиям. При выборе способа лечения врач обязан сопоставлять те преимущества и возможный риск, которые сопряжены с применением этого способа для данного больного в данной клинической ситуации. Правильный выбор зависит от умения врача одновременно учесть: факторы, относящиеся к больному (возраст, пол, генетические особенности и т.д.); факторы, относящиеся к самому заболеванию (течение болезни, продолжительность, возможность осложнения и т.д.); факторы, относящиеся к лекарственным препаратам, медицинским средствам (доза, агрессивность и т.д.). Отсутствие подобного подхода чаше всего является следствием проявления легкомыслия или небрежности. Неосознание общественной опасности и непредвидение возможности наступления общественно опасных последствий главным образом связано с личностными качествами медицинского работника, его опытом, квалификацией, стремлением повышать профессиональные знания, возрастом, психическим состоянием и т.д.

Когда по обстоятельствам оказания МП пациенту врач не должен был и не мог предвидеть наступления вреда его здоровью (смерти), то в качестве причины выступают объективные условия. Невозможность осознания и предвидения неблагополучного исхода даёт основание признать действия (бездействие) врача, повлекшие нежелательные последствия, невиновными. Часто в медицинской практике возникают ситуации, именуемые медиками как ситуации высокого риска, когда врач предвидел наступление нежелательных последствий и его воля была направлена на их предотвращение, однако в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных (необычных но трудности и сложности) условий или нервно-психическим перегрузкам он не смог предотвратить неблагополучный исход. В таких случаях врач,
имея необходимые профессиональные навыки, знания,

74

опыт и т.д., при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не мог предупредить наступление общественно опасных последствий. Действия должны быть оценены как невиновное причинение вреда.

Медицинская практика не может исключить профессиональный риск - возможность использования нестандартных методов диагностики и лечения. Риск признается обоснованным, когда теоретические данные медицинской науки обосновывают возможность, реальная ситуация (материально-техническое обеспечение, высокий профессиональный уровень исполнителя) создает предпосылки для их использования, а поставленная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями врача и им были предприняты все возможные меры для пред отвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам больного.

Состояние крайней необходимости возникает, когда имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличрте опасности) и их явная поломка (наличность опасности). Примером крайней необходимости может быть оказание МП в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При этом серьёзные осложнения при проведении показанной интенсивной терапии в полном объеме или соответствующей стандартам реанимационной помощи, возникающие у больных, не могут повлечь ответственность врача, если причиненный вред здоровью больного менее значителен, чем предотвращенный. Причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых эта опасность устранялась, есть превышение пределов крайней необходимости и влечет уголовную ответственность. В качестве примера подобной ситуации могут рассматриваться осложнения, развивающиеся при переливании крови больным, которым этот метод показан не был. При переливаниях, значительного (более 5 литров) количества крови может развиться отек легких.

75

Полная и всесторонняя информация об обстоятельствах оказания МП может быть получена при проведении соответствующих следственных действий.

Глава 3. Организация отдельных следственных действий по делу о ятрогеином преступлении

В целях изыскания доказательственной информации и решения задач расследования по делу о ятрогенном преступлении могут использоваться все определенные уголовно-процессуальным законом следственные действия и розыскные мероприятия. Рассмотрим лишь наиболее специфические и сложные. К ним мы относим допрос, выемку и осмотр медицинских документов, проведение судебной медицинской экспертизы.

Параграф 1. Тактика допроса.

Самым распространенным способом получения информации, имеющей значение для расследуемого дела, является допрос, предсгавляющии собой процесс получения показаний от лица, обладающего определенными сведениями об обстоятельствах преступного деяния.

Допрос по делам рассматриваемой категории в то же время одно и самых сложных следственных действий, так как требует от следователя высокой не только профессиональной, но и общей культуры, знания психологии, умения оперативно овладевать определенным объемом медицинских познаний, владения тактико-криминалистическими приёмами и т.д. Цель допроса -получение показаний, объективно отражающих действительность и содержащих фактические данные, которые могут иметь значение доказательств. По этим признакам выделяются: а) допрос потерпевшего или его представителя; б) допрос специалиста; в) допрос свидетеля; г) допрос обвиняемого.

76

В особом подходе при оценке достоверности и полноты нуждаются показания потерпевшего и подозреваемого (обвиняемого). Для первого - показания могут быть (не только сознательно, но и подсознательно) в некоторой степени актом мщения за причиненный вред, и поэтому содержать определенную долю преувеличения, предвзятости и субъективизма при описании поведения и действий виновного лица. Для последнего показания есть средство защиты от выдвигаемого против него обвинения.

I.I. J [опрос потерпевшего и:ш его представителя. По делам о преступных ятрогениях при допросе потерпевшего или его представителя необходимо учитывать их особое психическое состояние, обусловленное тем, что: I) посягательство на здоровье или жизнь было совершено в сфере профессиональной деятельности, главной задачей которой является охрана жизни и здоровья граждан; 2) в отношении человека, который, нуждаясь в сохранении ему жизни и восстановлении здоровья обратился в медицинское учреждение, рассчитывая на гарантированные Конституцией медицинские услуги, достаточные для сохранения его жизни и восстановления здоровья; 3) посягательство совершено лицом - медицинским работником, который должен был в соответствии со своей профессией и служебным положением принять надлежащие меры к спасению жизни и восстановлению здоровья потерпевшего, 4) вместо улучшения состояния здоровья виновный ухудшил его, причинил вред здоровью или смерть, причиной которых могли быть неправильные действия врача.

Под воздействием этих обстоятельств, оказывающих серьёзное влияние на психическое состояние потерпевшего, формируются его показания. Страдая от последствий посягательства, он дает показания, в которых значительную роль играют переживания, связанные с причиненным ему физическим, психическим, моральным вредом, социальными неудобствами и другими лишениями.

На фоне указанных переживаний, проявляется действие других психологических закономерностей, которые существенно влияют на его показания (ощущения, восприятие, память, мыслительные, волевые,
эмоциональные

л

процессы). Данное обстоятельство следователю необходимо учитывать при выборе тактики допроса потерпевшего.

Цель допроса - получить максимальный объем знаний об элементах структуры ятрогенного преступления, которыми может обладать потерпевший или его представитель, как со слов первого, так и как очевидец каких-то фрагментов процесса оказания МП.

В ходе допроса потерпевшего (или его представителя) выясняются вопросы:

  1. Анкетные данные потерпевшего.
  2. Не было ли особенностей у потерпевшего, которые могли повлиять на ход и результат МП;
  3. 2.1. Возраст потерпевшего. Влияние возраста на процесс лечения связано с тем, что токсические реакции на лекарственные вещества и препараты чаще возникают у детей и престарелых в основном за счет снижения способности к усвоению препаратов. Необходимо выяснить:

а) были ли рекомендации врача по поводу дозы назначенного лекарствен ного препарата или применяемого вещества, обусловленные возрастом потер певшего, если да, то какие именно и были ли зафиксированы где-то письменно;

б) выполнялись ли эти рекомендации врача исполнителем медицинского мероприятия и/или самим потерпевшим (если потерпевший несовершенно летний, то его родителями).

2.2. Пол потерпевшего. Назначение медикаментозного лечения без учета пола может привести к нежелательным последствиям. Так, у женщин побочные реакции на лекарственные препараты, включая летальные исходы, встречаются в два раза чаще, чем у мужчин. Объясняется это отчасти тем, что женщины употребляют противозачаточные таблетки и препараты от акушерско- гинекологической патологии, кроме того, чаще обращаются к врачу, а следовательно, чаще принимают лекарства/2

См.: Корхов ВВ. Мс шиннекпе аспекты применения контрацептивных препаратов. СПб., 1)%.

78

Не была ли потерпевшая беременна на момент обращения за МП, если да, то сообщила ли она об этом лечащему врачу, и какие рекомендации в связи с этим он ей дал по поводу назначенного лечения.

Беременность может быть фактором, влияющим на наступление неблагоприятных для пациентки последствий. Во время беременности возрастает чувствительность женщины к определенным лекарствам, которые могут также оказывать побочное воздействие на плод (например, большие дозы тетрациклина оказывают повреждающее действие на печень только у беременных, а также отрицательно влияют на образование костей и зубов у плода). Из-за приема некоторых лекарств возможна интоксикация плода с последующим возникновением дефектов развития.

Если при кормлении ребенка грудью было назначено лечение, то были ли врачом даны рекомендации по поводу того, что назначенные препараты выделяются с молоком матери и могут вызвать интоксикацию ребенка,

Выполнялись ли рекомендации врача по поводу лечения, обусловленные беременностью.

2.4. Есть ли у потерпевшего генетическая предрасположенность, если да, то сообщал ли он об этом лечащему врачу. 2.5. 2.6. Нет ли у потерпевшего аллергии, если есть, необходимо выяснить: 2.7. а) наблюдались ли ранее, до обращения за МП, побочные реакции на лекарственные препараты или другие вещества, если имелись, то на какие, каким образом проявлялись;

б) сообщил ли он об этом лечащему врачу, каковы были его рекомендации и каким образом это было учтено при выборе и проведении лечения;

2.6. Какие имелись особенности развития основного заболевания и сопутствующих патологий:

а) по поводу какого заболевания потерпевший обратился за МП,

б) какие были у него жалобы при обращении за медицинской помощью;

в) выяснялись ли у нею и были ли им названы хронические заболевания и ранее перенесенные.

71)

2.7. Сообщил ли потерпевший врачу о наличии у него дурных привычек: о злоупотреблении алкоголем, приёме наркотиков. 2.8. 2.9. Имел ли место факт самолечения до, в момент и после оказанной ему МП. Если да, то какие в связи с этим вещества, препараты использовались и какие мероприятия выполнялись. Было ли о них сообщено лечащему врачу и когда, какие рекомендации были от него получены на этот счет. 2.10. 2.11. Имелись ли какие-либо поведенческие особенности у потерпевшего в период оказания ему МП: 2.12. а) нарушался ли им предписанный режим приема лекарств, ограничения физических нагрузок, диеты;

б) выполнялись ли им назначенные физиопроцедуры;

в) соблюдались ли рекомендации по поводу ограничений в трудовой деятельности.

2.10. Не было ли воздействия неблагоприятных внешних условий, включая химические факторы (например, сильные запахи краски и др.) и нарушения экологии в месте проживания, работы, отдыха.

  1. Каков по месту и времени был процесс оказания МП, в результате которой наступил неблагоприятный исход, то есть, когда, куда обращался за МП и каков был результат этих обращений (оказывалась ли МП, получал ли направление в другие медучреждения и т.д.).

  2. Как может охарактеризовать лечащего врача и других медицинских работников, участвовавших в процессе оказания ему МП, и их отношение к нему (было ли оно внимательным, заботливым и т.д.). Что может пояснить по поводу их отношения к своим профессиональным обязанностям.

  3. Как осуществлялся врачебный процесс.

5.1. Какие выполнялись исследования (лабораторные, инструментальные). 5.2. 5.3. Какие специалисты консультировали, каков был их диагноз, какое было рекомендовано ими лечение, было ли оно назначено лечащим врачом; если нет, то было ли им дано какое-либо объяснение по этому поводу. 5.4. 80

5.3. Какая проводилась лекарственная терапия и её” эффективность, был ли разъяснен принцип действия лекарственных препаратов, возможные побочные действия от их приема и как их не допустить. 5.4. 5.5. Какое проводилось физиотерапевтическое лечение, его эффективность. 5.6. 5.7. Какое проводилось хирургическое лечение: 5.8. а) где и когда проводилось пооперационное обследование и подготовка к операции;

б) сроки пребывания в реанимационном отделении;

в) непосредственный эффект операции;

г) где проводилась послеоперационная реабилитация, какие мероприятия включала в себя, их эффективность.

  1. Известно ли ему что-нибудь о дефекте проведенного в его интересах врачебного процесса или конкретного медицинского мероприятия. Если да, то как допущенный дефект (травма, отравление, заражение, нарушение восприя тия) был объяснен лечащим врачом, другими медицинскими работниками. Как объясняет возникновение дефекта сам потерпевший.

  2. Каковы обстоятельства возникновения ятрогении:

а) когда, в связи с выполнением какого медицинского мероприятия возникли симптомы ятрогении, кем, когда и каким образом были выявлены,

б) как они отразились на самочувствии потерпевшего, как он на них отреагировал;

в) сообщил ли об этом лечащему врачу, если да, то были ли последним приняты меры и какие, какой результат они имели;

г) какое объяснение возникновению ятрогении было дано медицинскими работниками, участвовавшими во врачебном процессе.

  1. При каких обстоятельствах наступил неблагоприятный исход:

а) какой неблагоприятный исход имела оказанная ему МП;

б) когда и на какой стадии оказания МП он наступил,

81

в) какое объяснение было дано потерпевшему и его родственникам о причине наступления неблагоприятного исхода, согласны ли они с таким объяснением, какие имеют возражения;

г) когда и почему возникло мнение о ненадлежащем качестве оказанной МП и о неправильных действиях медицинских работников (кого конкретно), может ли он сказать, какие конкретно действия привели к наступлению неблагоприятного исхода МП. Может ли назвать причину ненадлежащего выполнения медработником своих профессиональных обязанностей.

1.2. j’{опрос свидетелей. Свидетелей можно подразделить на три группы: медицинские работники, участвовавшие в оказании помощи потерпевшему, в контроле качества МП; лица, находившиеся одновременно с пациентом в ЛПУ; родственники, друзья, знакомые потерпевшего, обладающие сведениями о состоянии его здоровья, развитии заболевания и обстоятельствах оказания ему МП.

Jlonpoc медицинских работников. Это самая многочисленная группа, к ней относятся: медицинские работники, непосредственно осуществлявшие медицинскую помощь (лечащий врач, дежурный врач, врач-консультант, исполнители медицинских мероприятий) и контролировавшие её качество (главные врачи, начмеды, руководители и заведующие отделений и отделов. научные консультанты и др.), патологоанатомы, ведомственные эксперты качества оказанной медицинской помощи; медработники, проводившие различные исследования (биологические, гистологические и т.д.).

Круг этих свидетелей можно определить после изучения медицинской документации, а также после допроса специалиста и/или после получения у него консультации и заключения судебно-медицинской экспертизы.

Свидетели этой группы в зависимости от их осведомленности и квалификации могут сообщить следующую информацию:

по поводу какого заболевания потерпевший наблюдался в данном ЛПУ;

имелись ли особенности диагностирования и лечения указанного заболевания;

какие исследования и медицинские мероприятия проводились потерпевшему в период его нахождения в медучреждении, насколько они были обоснованы;

какая была избрана тактика и методика лечения, какое было обоснование их выбора, давались ли, кем, когда рекомендации о необходимости их пересмотра;

какие особенности протекания болезни наблюдались до и после медицин- ского вмешательства, какие имелись объяснения этому;

что явилось причиной возникновения дефекта МП, развития ятрогении, могла ли она и если, да, то каким образом обусловить наступление неблагоприятного исхода. Имелась ли возможность их предупреждения, устранения последствий;

каковы были результаты проверок обоснованности проводимого лечения, выводы медицинских комиссий, заключения ведомственных экспертов по поводу качества оказанной МП.

Свидетели, относящиеся к группе медработников, иногда уклоняются от дачи правдивых показаний или утаивают важные сведения об обстоятельствах происшествия, что объясняется нежеланием обострять отношения с администрацией или стремлением скрыть ненадлежащие деяния коллеги. Допрос этих свидетелей требует от следователя определенных усилий. Необходимо заранее продумать план допроса и возможность использования тактических приемов.

/(опрос патологоанатома. Примерный круг вопросов, которые следует выяснить: какова его квалификация и опыт работы патологоанатомом, какой практикуется им порядок вскрытий, какими медицинскими документами регламентируется технология патологоанатомических вскрытий и знаком ли он с ними, какова причина смерти потерпевшего, какова характеристика результатов вскрытия (объективные данные, подтверждающие концепцию патологоанатомической причины смерти), имелись ли признаки ятрогении и в чем они выражались, роль ягрогенных последствий в танатогенезе (спровоцировали наступление смерти, повысили вероятность наступления летального исхода, существенным образом не сказались на причине смерти),

какие органы, почему и каким образом были изъяты для гистологического исследования, какие были применены методы гистологического исследования. чем объясняется их выбор, насколько они полны, применялась ли количественная оценка результатов гистологического исследования, были ли учтены результаты дополнительных исследований при постановке патологического диагноза.

/(опрос больных, находившихся одновременно с потерпевшим в ЛПУ. Они могут дать показания о визуально наблюдавшихся симптомах протекания заболевания у потерпевшего, о его высказываниях по поводу состояния здоровья и отношения к проводившемуся ему лечению, о его физических и психических страданиях, о медицинских мероприятиях, выполнявшихся потерпевшему, очевидцами которых они были, об отношении медицинского персонала к потерпевшему.

Допрос родственников, друзей, знакомых, которые навещали потерпевшего в период болезни. У них можно выяснить: в течение какого периода и на что (на боли какого характера) жаловался потерпевший, в какие медицинские учреждения он обращался, и какая в них оказывалась ему помощь, каковы были её результаты, не пользовался ли он одновременно услугами нескольких специалистов, каково было состояние его здоровья до и после проведенного ему медицинского мероприятия; в какой период резко ухудшилось его самочувствие, видят ли они причинно-следственную связь между конкретным медицинским мероприятием и неблагоприятным исходом, если да, то на каких их личных наблюдениях основан такой вывод.

Допрос специалиста в качестве свидетеля. Желательно допрашивать врача-клинициста, имеющего высокую категорию и большой опыт работы.

Предлагаемый ниже подробный перечень вопросов для допроса специалиста по медицинским документам может служить следователю
подспорьем при допросе подозреваемого (обвиняемого), при
постановке вопросов судмедэкспертам и опенке их заключения; I. По качеству медицинских исследований.

84

1.1. Зафиксированы ли жалобы больного, достаточно ли они детализированы, 1.2. 1.3. Записан ли анамнез болезни, достаточно ли он уточнен; 1.4. 1.5. Проводились ли осмотры больного, насколько подробно изложены данные осмотров; 1.6.

1.4. Изложены ли данные физикальных наблюдений, достаточно ли
они детализированы; 1.5. 1.6. Имеются ли данные о проведении необходимых консультаций врачей- специалистов, были ли они проведены своевременно; 1.7. 2. По качеству лабораторных исследований.

  1. Были ли проведены необходимые лабораторные исследования;
  2. Проведены ли они в полном объеме и соблюдена ли их кратность. По качеству инструментальных исследований.
  3. Были ли проведены необходимые инструментальные исследования;
  4. Проведены ли они в полном объеме и соблюдена ли их кратность;
  5. 3.3. Были ли проведены инструментальные исследования, которые
    могли способствовать ухудшению состояния здоровья потерпевшего;

  6. По полноте диагноза.

4.1. Был ли больному поставлен диагноз; 4.2. 4.3. Имеется ли нозологический диагноз; 4.4. 4.5. Выделено ли основное заболевание; 4.6. 4.7. Указаны ли особенности, стадия и выраженность основного заболевания; 4.8. 4.9. Было ли выделено сопутствующее заболевание; 4.10.

4.6. Указаны ли особенности, стадия и выраженность
сопутствующего заболевания, 4.7. 4.8. Выделены ли осложнения основного заболевания и причины
их возникновения; 4.9. 4.8. Указаны ли стадия и выраженность осложнения основного заболевания;

4.9. Правильно ли проведено выделение основных и
сопутствующих заболеваний;

  1. По обоснованности диагноза.

S5

5.1. Обоснован ли диагноз: жалобами больного, данными осмотра, анамнезом физикальными данными, данными лабораторных исследований, данными инструментальных исследований; 5.2. 5.3. Достаточно ли было полученных данных проведенных обследований для постановки диагноза; 5.4. 5.5. Достаточно ли обоснован диагноз заключениями врачей - специалистов; 5.6. 5.7. Достаточно ли было полученных заключений врачей - специалистов или требовались заключения и других врачей - специалистов; 5.8. 6. По совпадению диагноза.

6.1. Совпал ли диагноз: а) с результатами вскрытия, б) с диагнозом последующего этапа; 6.2. 6.3. Имела ли место неправильная оценка: а) жалоб больного, б) данных анамнеза, в) данных осмотра, г) физикальных данных, д) лабораторных исследований, е) инструментальных исследований, ж) заключений врачей - специалистов; 6.4. 6.3. Имела ли место недооценка: лабораторных исследований, инструментальных исследований, заключений врачей - специалистов;

  1. По качеству лечения.

7.1. Проводилось ли лечение необходимыми лекарственными препаратами; 7.2. 7.3. Проводилось ли лекарственное лечение необходимыми препаратами: а) в недостаточной разовой дозе, б) в недостаточной курсовой дозе, в) в избыточной разовой дозе, г) в избыточной курсовой дозе; 7.4. 7.5. Был ли верен способ введения препарата; 7.6. 7.7. Имело ли место лечение индиферентными препаратами; 7.8. 7.9. Имело ли место лечение противопоказанными препаратами; 7.10. 7.11. Была ли избрана правильная схема лечения; 7.12. 7.13. Имела ли место полипрогмазия; 7.14. 7.15. При проведении лекарственной терапии были ли учтены сопутствующие заболевания; 7.16. 7.17. Проводилось ли лечение несовместимыми препаратами, 7.18. 86

7.10. При назначении лекарственной терапии были ли учтены рекомендации врачей-специал истов; 7.11. 7.12. При проведении лечения имелись ли осложнения основного заболевания и какова причина их возникновения; 7.13. 7.12. Имели ли место побочные действия назначенных лекарственных препаратов;

7.13. Было ли показано проведенное лечение (полностью, частично);

7.14. Если было неправильно проведено лечение, то способствовало ли оно ухудшению здоровья больного (потерпевшего);

7.15. Какие были упущения в назначении лекарственной терапии;

  1. По качеству инструментальных исследований.

8.1. Проводилось ли необходимое лечение с использованием инструментальных исследований; 8.2. 8.3. Проводилось ли лечение необходимыми инструментальными методами с достаточной интенсивностью (с недостаточной интенсивностью, с избыточной интенсивностью); 8.4. 8.5. Имело ли место проведение лечения противопоказанными методами; 8.6. 8.4. Проведенное лечение инструментальными методами: а) могло способствовать ухудшению состояния здоровья больного, б) способствовало ухудшению состояния здоровья больного, в) не влияло на состояние здоровья больного, г) было показано частично» д) было показано полностью,

  1. По качеству лечения методами лечебной физкультуры (ЛФК).

9.1. Проводилось ли необходимое лечение методами ЛФК; 9.2. 9.3. Были ли использованы все необходимые методы ЛФК; 9.4. 9.5. Лечение было проведено: а) с недостаточной интенсивностью, б) с избыточной интенсивностью, в) с использованием противопоказанных методов ЛФК; 9.6. 9.7. Проведенное лечение методами ЛФК: а) могло способствовать ухудшению состояния здоровья больного, б) способствовало ухудшению состояния здоровья больного, в) было частично показано, г) было показано полностью; 9.8. 10. По соблюдению правил преемственности.

87

\0.. Была ли нарушена тганность в установленном порядке получения специализированной медицинской помощи;

10.2. Соответствовало ли заболевание специализации ЛПУ, 10.3. 10.4. Не был ли больной передан на последующий этап: а) с опозданием, б) с недостаточным информационным сопровождением; 10.5. 10.6. Не был ли больной передан на этап медицинской помощи, где ему не мог быть обеспечен необходимый объем помощи. 10.7. 11. Имело ли место нарушение правил оказания МП, если да, то каких именно.

  1. Имелся ли дефект оказания МП, если да, то какой, на каком этапе врачебного процесса он мог возникнуть, что могло послужить причиной его возникновения.
  2. Имелись ли нежелательные последствия МП (ятрогения), чем могло быть обусловлено их развитие.
  3. Что явилось непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода. Обусловлено ли её развитие ятрогенией.
  4. Имеется ли обоснование причинно-следственной связи между действиями медицинских работников по оказанию МП и наступившим неблагоприятным исходом.
  5. 1.3. Допрос подозреваемого. Успех допроса во многом зависит от его подготовки, в ходе которой должна быть тщательно изучена медицинская и нормативно-справочная документация, получены подробные разъяснения о проведённом лечении, выполненных медицинских мероприятиях и имевших место дефектах МП, а также получены данные о личности обвиняемого (квалификация, опыт работы, черты характера, привычки и т.п.). Важно также знать обстановку и условия, в которых проводился врачебный процесс, а также ситуацию, предшествовавшую началу его осуществления и выполнению медицинского мероприятия ( проводилось оно по жизненным показаниям, была ли это плановая операция, имелось ли согласие потерпевшего и т.д.). Это дает возможность оценить, насколько правдивы показания допрашиваемого. Особенностью допроса подозреваемою по делам о неосторожных ятрогенных

88

преступлениях является максимальная детализация его показаний. Вначале желательно дать ему возможность в свободном рассказе изложить очень подробно все обстоятельства события, задавая лишь только уточняющие вопросы. После этого желательно с участием специалиста (эксперта) допросить по вопросам, интересующим следствие.

В плане допроса надлежит предусмотреть возможные варианты зашиты и подготовить материалы для их опровержения.

Для подозреваемых по таким делам характерны заявления, что произошёл несчастный случай, что у потерпевшего были физиологические особенности или патология органов, что отсутствует причинно-следственная связь между неблагоприятным исходом и осложнением, обусловленным его профессиональными действиями и т.п. Иногда подозреваемый признаёт, что совершил, так называемую, ‘‘медицинскую ошибку1’ по неопытности, по причине сложности вмешательства и т.д., но не преступное деяние. На этом, в большинстве случаев, и построены версии защиты по уголовным делам о неосторожных ятрогенных преступлениях. Однако в уголовном законодательстве нет такого основания для освобождения от уголовного преследования, как “” врачебная”” или “медицинская ошибка”.5

Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность, перечислены в Уголовном кодексе РФ. Это состояние крайней необходимости. Например, оказание экстренной медицинской помощи, когда по объективным обстоятельствам медицинское вмешательство проводится с отступлением от предписанных правил и стандартов. Это обоснованный профессиональный риск, когда медицинское мероприятие готовится заранее и проводится высококвалифицированными специалистами, обосновано серьёзными научными разработками и на его проведение имеется добровольное информированное согласие больного. Это несчастный случай, когда неблагоприятный исход явился стечением
неожиданных обстоятельств,

“м См.: Крылов И.Ф. Врач и чакон I 1’Ш

которые объективно невозможно было предусмотреть или заранее исключить с учетом имеющейся медицинской практики и недостаточной изученности особенностей заболевания и человеческого организма.

При допросе подозреваемого прежде всего выясняются вопросы, связанные с его профессиональной подготовкой и деятельностью. Особенно подробно необходимо допросить по технологии медицинского мероприятия или стадии врачебного процесса, при выполнении которого возник дефект, но безотносительно к предмету конкретного ятрогенного события. После выяснения этих вопросов ознакомить обвиняемого с записью его показаний, дать их подписать, а затем перейти к допросу по обстоятельствам выполнения конкретного медицинского мероприятия, определенной стадии врачебного процесса, в ходе которого по версии следствия мог быть причинён вред потерпевшему. Такое построение допроса порой лишает допрашиваемого возможности в последующем ссылаться на свою недостаточную квалификацию, на отсутствие опыта, специальных знаний, на незнание медицинских стандартов и т.п.

Если подозреваемый приводит какие-либо данные или ссылается на конкретные обстоятельства, в силу которых он был лишён возможности оказать качественную медицинскую помощь, следователь обязан тщательно проверить эти обстоятельства. Выяснить, имелись ли они на самом деле, каким образом и насколько интенсивно могли повлиять на возникновение ятрогенного осложнения, приведшего к неблагоприятному исходу.

Ссылка подозреваемого на незнание или недостаточное знание симптоматики и особенностей протекания болезни, а также правил проведения медицинского мероприятия, на недостаточную квалификацию должны оцениваться исходя из положения ‘“мог ли … должен ли был …'’в таких случаях после получения консультаций у специалиста или эксперта провести с участием последнего повторный допрос подозреваемого. Получить правдивые показания удаётся редко, как правило, он утверждает, что невиновен и не признаёт причинно-следственной связи между своими действиями и наступившим неблагоприятным исходом, поэтому важно
при постановке

вопросов использован, заключение специалистов и экспертов, содержащих информацию о медицинской стороне механизма причинения вреда, а также показания потерпевшею и свидетелей, которые могут “высветить’5 какие-то личностные качества субъекта и особенности его отношения к своей профессии.

С момента установления лица, подозреваемого в совершении преступной ятрогении, начинается новый этап расследования, нацеленный на увеличение объема доказательственной информации, на углубление и уточнение её содержания, на ликвидацию пробелов в знаниях, касающихся медицинской характеристики механизма посягательства и наступления его последствий, устранение противоречий. Важная криминалистическая задача на этом этапе -осуществить достаточную по объему и всесторонности проверку версии о возможности совершения данного ятрогенного преступления данным конкретным лицом и на основе собранных доказательств опровергнуть либо подтвердить её.

Допрос обвиняемого важное следственное действие по изобличению указанного лица в содеянном.

По делам о ятрогенном преступлен и и данное следственное действие проводится неоднократно, так как цель и характер действий обвиняемого, с одной стороны, обусловленных его профессиональной деятельностью, а с другой, инкриминируемых ему как виновных, порождая болезненную реакцию на задаваемые вопросы, раздражение по поводу своего процессуального положения по уголовному делу и, как следствие этого, нежелание давать четкие показания по существу предъявляемого обвинения, создает конфликтный характер отношений со следователем. Поэтому при допросе желательно применять метод убеждения, акцентируя внимание на положительные стороны личности допрашиваемого. Последний, как правило, дает заведомо ложные показания, проявляет неискренность и пытается убедить следователя в своей невиновности, объясняя неблагоприятный исход оказанной помощи пациенту объективными причинами, которые он не мог и не должен был предвидеть.

Причины эти могут быть самые различные, по ходу следствия с учетом получаемой информации обвиняемым могут выдвигаться каждый раз новые версии о них.

Основные вопросы, выясняемые в ходе допроса обвиняемого: каков был мотив и причины избрания определенной методики и тактики лечения или выполнения медицинскою мероприятия. Результат допроса во многом зависит от умения следователя формулировать вопросы и тактически грамотно пользоваться этим средством получения информации. При подготовке вопросов желательно воспользоваться помощью специалиста, обсудить с ним не только содержание вопросов, по и сгруппировать их на основные, дополнительные, начальные, промежуточные, детализирующие, контрольные. Начинать уличать стоит после того, как все сказанное обвиняемым записано в протокол допроса и им подписано. Показания должны записываться подробно, с уточнением технологии медицинских мероприятий, медицинских терминов, аргументации принятых решений по выбору диагностических исследований, методов лечения, преемственности, реабилитации, профилактики заболевания.

Психологически сильным аргументом при допросе является предъявление обвиняемому доказательств выявленных актов противодействия следствию с целью сокрытия следов преступного поведения. Например, факта фальсификации медицинских документов.

Иногда ситуация может- быть изменена в плане признания обвиняемым своей вины в неосторожном поведении после проведения ему очной ставки с потерпевшим. Последний должен четко изложить показания, касающиеся тех действий виновного, которые, по его мнению, обусловили дефект МП, ятрогению и неблагоприятный исход. Так относительно ятрогенных последствий у пациента на очной ставке следует выяснить как вел себя обвиняемый;

во время обследования и лечения до появления признаков ятрогении;

в период, когда появились первые симптомы ятрогении;

во время жалоб больного на ухудшение самочувствия;

ч?

после обнаружения нежелательных ятрогенных последствий;

после наступления неблагоприятного исхода оказанной МП.

Показания потерпевшего по поводу указанных обстоятельств могут, изобличив обвиняемого в ненадлежащем выполнении им своих профессиональных обязанностей, внести определенные позитивные коррективы в дальнейшие его показания по факту признания предъявленного ему обвинения.

По делам этой категории большое значение имеет исследование версии защиты обвиняемого.

Можно выделить следующие основные версии, которые приводятся обвиняемыми в свою защиту;

МП оказывалась в условиях, которые могут быть признаны как обстоятельства, исключающие виновность (состояние крайней необходимости, обоснованный профессиональный риск, стечение непредвиденных обстоятельств (казус, несчастный случай);

на исход МП повлияли особенности организма потерпевшего (пациента), которые нельзя было заранее выявить или предвидеть, либо его ненадлежащее поведение, которое невозможно было не допустить или пресечь, либо тяжесть, неизлечимость болезни, либо отсутствие материальных или научно-технических возможностей оказать качественную МП.

Заранее подготовленные версии могут быть квалифицированными, сопряженными с созданием фиктивных доказательств либо с утратой, уничтожением улик и простыми, хоть и обдуманными заранее, но содержащими голословные ссылки на какие-либо несущественные обстоятельства и факты.

В ходе проверки версии защиты обвиняемого необходимо:

подробно зафиксировать её в протоколе допроса с уточнением, какие носители информации могуг быть подтверждением приведенных доводов защиты, и получить но пому поводу консультацию у специалиста и/или допросить судмедэксперта.

при необходимости назначить дополнительную СМЭ КМП;

43

получив информацию от специалиста или эксперта или заключение дополнительной экспертизы, повторно допросить обвиняемого по выдвинутой им версии защиты до ознакомления с экспертным заключением и после.

Алиби может и не быть ложным, а оказаться реальным, когда приведенным доводам находится объективное подтверждение. В этом случае необходимо всесторонне исследовать причины и обстоятельства появления в уголовном деле доказательств, позволивших заподозрить невиновное лицо в совершении преступной ятрогении.

При допросе подозреваемого (обвиняемого) желательно выяснить:

  1. Анкетные данные.

  2. Данные о профессиональной и специальной медицинской подготовке. общий медицинский стаж и специальный стаж работы.

  3. Знание технологии определенного вида МП или определенного медицинскою мероприятия, имевшего неблагоприятный для потерпевшего исход.

  4. Характеристику личности потерпевшего, наличие у него индивидуальных и поведенческих особенностей.
  5. Описание патологии, имевшейся у потерпевшего.
  6. Где, когда и при каких условиях потерпевшему оказывалась МП.
  7. Каким было его обоснование проведенных потерпевшему диагностических исследований (врачебных, лабораторных, инструментальных).
  8. Каким было его обоснование процесса постановки диагноза (предва- рительного и клинического диагнозов, дифференциальной диагностики).
  9. Каково обоснование поставленного им клинического диагноза.
  10. Причины несовпадения клинического и патологоанатомического диагнозов.
  11. Каким было обоснование назначенного потерпевшему лечения.
  12. Каким образом осуществлялось наблюдение за динамикой развития болезни и влияния на его ход проводимого лечения, какие проводились с этой

<>4

целью исследования, каким ооразом оценивались данные их
результатов, каковы аргументы сделанных выводов.

  1. Как может объяснить причину возникновения дефекта (травмы, отравления, заражения, нарушения восприятия) и какие меры им были приняты к его устранению. Какие имеются об этом записи в истории болезни. Если дефект не был устранен или несвоевременно устранен, какие тому есть у него объяснения.

  2. К каким нежелательным последствиям (ятрогении) привел допущенный дефект оказания МП.

  3. Когда (своевременно, с запозданием), кем и каким образом были выявлены симптомы ятрогении. Какие меры и своевременно ли были предприняты к установлению причины их появления и устранению этих причин. Можно ли было не допустить наступления ятрогении, какие для этого меры были предприняты им, если меры не были или не своевременно предприняты, какое имеется тому объяснение.

  4. Какая была причина наступления неблагополучного исхода оказанной потерпевшему медицинской помощи, обусловлена ли она ятрогенией.
  5. Какие и почему были допущены им нарушения правил МП и их влияние на возникновение дефекта, развитие ятрогении, наступление неблагополучного исхода.
  6. Имелись ли реальные условия оказания качественной МП потерпевшему, если нет, что этому препятствовало, какие им предпринимались меры к улучшению ситуации, как это отражено в истории болезни, в других документах.
  7. Каково его объяснения причинно-следственной связи между допущенным им нарушением правил МП, возникшим дефектом, развившейся ятрогенией, непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода.

  8. На какие в свою защиту может указать обстоятельства оказания МП, которые исключаю! его уголовную ответственность за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей (действовал в состоянии крайней

необходимости, обоснованного профессионального риска, имело
место невиновное причинение вреда, т.е. несчастный случай).

Параграф 2. Выемка и осмотр медицинских документов.

Документ как объект криминалистического анализа - это носитель зафиксированной в нем информации о целенаправленной человеческой деятельности, отображающей какое-либо реально существовавшее или существующее событие, явление и т.д.>4

Работа с медицинскими документами по делам рассматриваемой категории преступлений является важной частью методики расследования.
Объём и направление исследования документов определяются задачами предварительного следствия: выяснением обстоятельств преступления; определением круга виновных лиц; закреплением доказательств.

Это одна из самых сложных и трудных задач, которые следователю приходится решать в процессе расследования ятрогенных преступлений. Объясняется это, в первую очередь, спецификой медицинской деятельности, а также отсутствием методических рекомендаций для следователей о методах исследования медицинских документов Если работе с документами не придаётся должное значение, это как правило, приводит к существенным недостаткам и просчетам следствия.

Медицинскую документацию можно разделить на четыре группы: нормативную: Законы, Указы президента. Постановления правительства, распоряжения министра здравоохранения и т.д., регулирующую отношения в сфере охраны здоровья граждан, административную: положения, приказы, распоряжения и т.д. по ЛПУ, относящуюся к профессиональной медицинской деятельности; технологическую: медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, аннотации и т.д., регул ирую-

C.vi : Обрачцов В.А. Ук;п соч ( lOo-IU

тую процесс оказания МП; производственную (по оказанию МП), в которой фиксируются сведения о процессе оказываемой медицинской помощи. Последняя группа медицинских документов является основным объектом криминалистического анализа. К ней относятся; история болезни, карта амбулаторного больного, протокол операции, операционный журнал, карта анестезиологического пособия, анестезиологический журнал. журнал рентгеновских исследований, журнап лабораторных исследований, протокол гистологических исследований, журнал гистологических исследований, журнал эхокардиологических исследований, журнал электрокардиологических заключений, перфузионная карта, перфузионный журнал, реанимационная карта, журнал патолог оанатомическик вскрытий, журнап гистологических заключений, журнал аначиза летальных исходов, журнал лечебно-контрольных комиссий и многие другие медицинские документы.

Документальное оформление сопровождает больного с момента приёма у врача в поликлинике, вызова врача скорой помощи или поступления в стационарное лечебно-профилактическое учреждение до выписки и закрытия больничного листа или оформления инвалидности. В случае летального исхода составляется акт патологоанатом ического вскрытия, заключение ведомственной экспертной комиссии о качестве проведенного лечения, выносится решение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК).

Исследование медицинских документов имеет исключительно важное значение для выявления неосторожных действий медработника, механизма посягательства на здоровье или жизнь пациента, последствий ятрогенного деяния и последующего полного, объективного и всестороннего изучения преступного события.

По документам можно обнаружить следы ятрогении, её сокрытия, виновных лиц, установить конкретные лекарства, процедуры, манипуляции, вмешательства, обусловившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход, то есть получить информацию о важных обстоятельствах преступления.

Поэтому следует своевременно принимать меры к тому, чтобы документы не были утрачены или фальсифицированы.

Как доказательства документы выступают в уголовном деле тогда, когда в них излагаются фактические данные, имеющие значение для установления обстоятельств преступления (ст. 88 УПК РФ). Придавая важное значение документам, уголовно-процессуальный закон предусматривает особый порядок их получения и исследования. Это требование закона должно строго соблюдаться, так как в противном случае документы могут быть не признаны судом доказательствами.

Важность изучения содержания документов определяется тем, что они есть средство фиксации и воспроизводства реального процесса оказания МП, сопровождавшей его и имевшей место до и после его проведения в объективной действительности. Исследование документов в процессе предварительного следствия позволяет следователю проследить мысль её составителя, сделать выводы о направленности его действий, аргументации выбора средств и способов выполнения назначенного лечения и проведения диагностических и лечебных медицинских мероприятий. В документах изложены конкретные обстоятельства лечения, диагностики и профессиональной оценки данных их результатов. По документам можно проследить взаимосвязь действий и последствий оказанной медицинской помощи. Только это даёт возможность установить само событие, понять его содержание, правильно оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной ими медицинской помощи. Документы называют “немыми свидетелями”. При правильном их анализе можно получить объективную картину произошедшего.

В то же время следует особо подчеркнуть, что недопустима переоценка значимости документа и бесспорное признание факта лишь потому, что сведения о нём содержатся в документе. Каждый документ нуждается в свою очередь в объективной и всесторонней проверке. И для этого у следователя имеется достаточно средств.

‘W

Выемка медицинской документации должна быть первоначальным следственным действием, так как нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату. Перед проведением выемки желательно получить консультацию у специалиста-медика по вопросам:

  1. В каких документах должен быть отражен оказанный пациенту (потерпевшему) вид медицинской помощи, где могут находиться эти документы. Следует иметь ввиду, что факт выполнения медицинского мероприятия может быть отражен в двух и более медицинских документах. Например, описание проведения операции будет содержаться в истории болезни и в операционном журнале; данные гистологических исследований заносятся в протокол гистологических исследований, который вклеивается в историю болезни, и в журнале гистологических исследований.
  2. Какие возможны способы сокрытия и фальсификации медицинских документов. Ниже мы рассматриваем некоторые из них.
  3. Оптимальный вариант проведения выемки медицинских документов с участием медика-специалиста.

Осмотр медицинской документации также необходимо проводить на начальном этапе расследования. Его особая эффективность заключается в том, что он дает возможность проанализировать информацию, содержащуюся не в одном, а в целом комплексе документов, и составить более-менее вероятную картину о ятрогенном явлении, по частичкам вычленяя, собирая и упорядочивая ценные фактические данные. Учитывая, что медицина есть специфический вид профессиональной деятельности, осмотр медицинской документации необходимо проводить с участием специалиста медика. Это избавит от непонимания медицинских терминов, позволит понять характер и необходимость оказанного пациенту вида медицинской помощи, а также сориентироваться относительно тою, какие этапы врачебного процесса и отдельные медицинские мероприятия могли иметь высокий риск возникновения дефекта МП и ятрогении. какие факторы, связанные с действиями лечащего

врача или другого медицинского раоотника, участвовавшего во врачебном процессе, а также индивидуальные особенности пациента могли повлиять на развитие нежелательных и неблагоприятных последствий МП.

Криминалистическое исследование медицинских документов, содержащих информацию об оказанной МП, следует проводить полно, всесторонне, сочетая при этом визуальные методы осмотра и логический анализ текста. В случаях выявления признака подделки (исправления, дописки) необходимо использовать методы технико-криминалистического исследования документов.

Фальсификация медицинских документов явление довольно распро- страненное. Так, больному с бронхиальной астмой врач скорой медицинской помощи ввел морфин, который вызвал остановку дыхания у больного. После остановки дыхания врач вызвал реанимационную бригаду для госпитализации больного в реанимационное отделение ЛПУ, по совету ответственного врача смены в сопроводительном талоне он факт применения морфина не указал, талон по оказанию МП был уничтожен ответственным врачом смены и выписан взамен него другой, в котором не было сведений о применении морфина. Причина смерти была установлена по анализу первичной карты вызова скорой медицинской помощи, где имелась запись о применении морфина.

Когда неверно описывается в медицинской документации событие, то имеет место описательный фактор сокрытия и фальсификации информации. Например, с целью сокрытия информации об истинной причине возникновения ятрогенной патологии неверно описывается процесс оказанной МП и/или не указываются использованные при этом лекарственные препараты. Так, в истории болезни больной с кардиогенным коллапсом (падение артериального давления из-за резкого снижения сократительной функции сердца) был введен адреналин, спровоцировавший остановку сердца (фибрилляцию желудочков), явившуюся непосредственной причиной смерти. Запись в истории болезни была изменена, переписана страница с назначением препарата, сведения о введении препарата были получены из журнала учета сильнодействующих средств реанимационного отделения.

J 00

г

i

I

i Аналитический фактор сокрытия или фальсификации информации,_ко\ да по

существу неверен проведенный анализ, неправильно учтены

причинно-

следственные связи элементов события. Так, в одной из больниц города была проведена лечебно-контрольная комиссия по анализу случая смерти 36-ти летнего больного от аритмического коллапса на фоне одномоментного введения финоптина и обзидана (препаратов резко снижающих сердечный выброс), на ЛКК был сделан вывод о гом, что смерть больного наступила от сердечной недостаточности вследствие основного заболевания, таким образом комиссия скрыла факт лекарственной ятрогении, а именно: не оценила значение вышеуказанных препаратов в развитии острой сердечной недостаточности.

Синтетическая фальсификации, когда неверен синтез, делается неправильный вывод. Так, на одной ЛКК был разобран случай тромбоза протеза с нарушением запирательной функции, тромбоз протеза наступил вследствие нарушения режима антикоагуляции: отмены препарата по рекомендации врача. В выводах ЛКК этот факт был скрыт. Причину неблагоприятного исхода МП оценили как дефект протеза, лечение признали правильным.

Вопросы, выясняемые при выемке и осмотре медицинских документов:

  1. В каких документах содержится информация об оказанной медицинской помощи потерпевшему, где она находится.

  2. Является ли эта документация исчерпывающей.

  3. Правильно ли оформлена, нет ли в ней исправлений, дописок и других признаков, свидетельствующих о возможной фальсификации.

  4. Соответствует ли содержание записей в медицинском документе установленным требованиям по объему информации и её качеству.

  5. Согласно имеющимся записям, какая медицинская помощь была оказана потерпевшему.
  6. Какие записи, содержат сведения о нарушении правил оказания МП.
  7. Какие записи имеют данные о дефекте МП, возникновении ятрогении, её развитии и о мерах по их устранению.
  8. 101

  9. Кто оказывал МП, допустил нарушение, выявил дефект МП, симптомы, развитие и последствия ятрогении, принял меры к их устранению или мог принять, но не сделал этого.

  10. Какие выводы были сделаны липами, органами, контролирующими качество оказанной МП, о причинах неблагоприятного исхода, какие были приняты меры.

В ходе осмотра могут появиться и другие вопросы, касающиеся специфики выполненных диагностических исследований и проведенного лечения.

Параграф 3. Назначение судебно-медицинской экспертизы, оценка её результатов

3.1. Судебные экспертизы по уголовным делам проводятся в тех случаях, когда для разрешения определенных вопросов в ходе предварительного или судебного следствия необходимы научные, технические и другие специальные познания. Закон не содержит определения понятия “специальные познания1’. В криминалистической литературе и на практике под этим термином понимают знания, приобретенные в результате специального образования или в процессе практической деятельности (опыта).

По делам о преступных ятрогениях проводится судебно-медицинская экспертиза качества оказанной медицинской помощи (СМЭ КМЩ которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

Объектами СМЭ КМП являются: материально фиксированные носители информации (медицинские документы, лекарственные препараты, средства, инструменты, трупы, их части, образцы и другие материалы); живые лица.

Задачи СМЭ КМП состоят в выявлении: механизма медицинского события, связанного с оказанием медицинской помощи определенному пациенту по поводу имевшейся у него болезни или травмы, характера и тяжести последних; последовательности дейсч внй медицинских работников,
осуществлявших

102

врачебный процесс в интересах пациента и их соответствия медицинским правилам; определенного этана врачебного процесса и/или медицинского мероприятия, обусловившего наступление неблагоприятного для пациента исхода оказанной ему медицинской помощи, способа допущения дефекта МП; времени возникновения, развития и обнаружения ятрогении, степени её тяжести, характера и результативности действий по устранению ятрогенных последствий; отражения на качестве оказанной МП ненадлежащего выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей; непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода оказанной МП; причинно-следственной связи; степени тяжести вреда, причиненного пациенту;

Назначение, проведение судебно-медицинской экспертизы качества оказанной медицинской помощи (СМЭ КМП) и криминалистическая оценка экспертного заключения являются важной частью, как предварительного, так и судебного следствия.

3.2. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов, которые ставятся перед экспертом. При формулировке вопросов необходимо учитывать, что хотя эксперт вправе указать в заключении на обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых не были заданы вопросы, однако на практике господствует принцип: “Каков вопрос - таков ответ”.53 Поэтому вопросы должны быть конкретными, четкими и ясными, не допускающими двойственного толкования Вопросы по экспертной оценке качества МП должны быть взаимосвязаны, задаваться в логической последовательности соответственно осуществленному врачебному процессу и наступившим последствиям. Необходимо учитывать специфику конкретной экспертной задачи, не включать в перечень вопросы, не имеющие отношения к делу, vCHa всякий случай”.

Также выносимые на разрешение эксперта вопросы должны относиться к его

“° Российская ЕР Судебная желерти \;\ и \м> ювнои ip.i.h.шнеком, арбитражном процессе М.. \№(> С 21-“ I

Ю:;

компетенции. Нельзя ставить на разрешение экспертизы вопросы правового характера, в частности, о наличии признаков состава преступления, вииовности или невиновности определенного липа и тем более о форме его вины. Ответы на эти вопросы находятся вне компетентности экспертов и даются следователем или судом. В методической литературе по судебным медицинским экспертизам имеются примерные перечни вопросов, подлежащих выяснению для суждения о правильности осуществленного в интересах потерпевшего врачебного процесса и выполненных медицинских мероприятиях. В зависимости от обстоятельств конкретного дела о преступной ятрогении могут бьтть поставлены перед экспертом дополнительные самые разнообразные вопросы.уь

3.3. Оценка заключения судмедэкспертизы по качеству оказанной МП. Заключение эксперта не имеет преимуществ перед другими источниками доказательств. Тем не менее, на практике заключение судебно- медицинского эксперта, в силу присущей им специфики, воспринимается как особое доказательство. Прежде всего это относится к судебно- медицинским экспертизам качества медицинской помощи. Доказательственное значение выводов таких экспертиз следователями и судьями существенно завышается. Считается, что раз они основаны на научных медицинских исследованиях, то не может быть сомнений в их достоверности.

Однако, как показывает анализ практики, заключение эксперта может оказаться неверным и необоснованным полностью или частично. Причин для этого достаточно много. Эксперту могут быть представлены неверные данные, не те объекты, он может недостаточно хорошо владеть методикой исследования и неправильно его провести. Поэтому прежде чем использовать фактические данные, установленные при производстве экспертизы в процессе доказывания, заключение эксперта должно бьтть оценено следователем или судом.

’” Подробные перечни вопросов по оценке качества МП судебным экспертам предложены известными медиками-учеными. См.: Райский МИ Судебная медицина. М. 1953: K.-нан Ml I. Шпшаиовнч А.В Врачебные ошибки Рига. 1%4: Краковский НИ.. 1 рнцман Ю Я Ошибки в чнрзршчеекой практике и пути к и.\ предупреждению. М.. 195У. 210: Пеккер Г.Я Внезапная смерть во время оперативного вмешательства и её сутсбно-мсдицинская оценка М , 1У58: Сердюков М.Г. Судебная гннио кн им и е\ лебжх: ак\шерство. М , 1%4

104

Под оценкой заключения экспертизы понимается процесс установления относимости и допустимости заключения, определения форм и путей его использования в доказывании.

По УПК заключение эксперта не является особым доказательством, однако оценка его требует специфического подхода, поскольку оно получено на основании проведения определенных исследований с использованием специальных знаний, которыми не располагают ни следователь, ни судьи, а также потому, что процессуальная процедура получения этого доказательства осуществляется не следствием или судом, а экспертами. Поэтому обязанностью следователя или судьи является проверка соблюдения правил проведения экспертизы, предусмотренных УПК.

Процесс криминалистической оценки заключения судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи, имевшей для пациента неблагоприятный исход, может быть разделен на несколько последовательных стадий.

Проверка соблюдения требовании закона при назначении СМЭ КМП. При ей проведении выясняются следующие вопросы;

Обладают ли эксперты достаточными знаниями и опытом для решения поставленных задач и не вышли ли они за пределы своей компетенции. Нередко судмедэксперты пытаются решать вопросы правового характера, выходя таким образом за пределы своей компетенции, оценивая действия медицинского работника. причинившего, вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных знаний, вред здоровью пациента или смерть, как “несчастный случай”, “врачебную ошибку”. Несчастный случай -это правовая категория, которая законодателем рассматривается как невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Понятие врачебной ошибки имеет сложное неоднозначное содержание, включающее в
себя результат действий как

105

противоправных и общественно опасных, так и исключающих
уголовную ответственность.57

Не проведена ли экспертиза лицом, подлежащим отводу по основаниям, перечисленным в процессуальном законе (ст.ст. 59, 67 УПК),

Соблюдены ли права участников процесса при назначении и производстве экспертизы (ст.ст. 184, 185, 188, 288 УПК);

Соблюдена ли процессуальная форма заключения СМЭ и имеются ли все необходимые для этого реквизиты (ст.ст, 80, 191 УПК).

Отсутствие в содержании заключения какой-либо из её частей затрудняет или делает невозможным его оценку.

Проверка подлинности и достаточности исследовавшихся доказательств и образцов. Если экспертиза назначается по поводу летального исхода и к моменту её проведения труп оказывается захороненным, основными объектами исследования являются медицинские документы, в которых отражен осуществленный в интересах пациента врачебный процесс: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия и др., и медицинская документация, содержащая сведения о правилах медицинской помощи; стандарты, инструкции, методические пособия и т.п.

Иногда представляются гистологические препараты В1гутренних органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то может быть проведено повторное вскрытие Как показывает практика, чаще для повторного вскрытия проводится эксгумация.

Пригодность и достаточность образцов для исследования определяется с точки зрения используемых методик экспертного исследования.

Оценка научной обоснованности экспертной методики и правомерности её применения. Эта деятельность для следователя или судьи не просто сложна, а

См.: Лисюткин А. Б. Юридическая ошибка и гарантированное™ прав и свобод человека // Права человека: пути их реализации: Материалы международной научно-практической конференции (К-10 октября 1(>У8г.) -Саратов.. 19W. Часть I. С. 8].

I0f>

не выполнима, поскольку они не являются специалистами в ооласти медицинских познаний, к- которой относится исследование. Сведения о рекомендуемой при определенных обстоятельствах методике и возможных результатах её применения следователь или судья получают из многочисленной справочной и методической литературы, которая постоянно обновляется. Принятая в других областях знания практика стандартизации или паспортизации методик в судебной экспертизе отсутствует.”8

Часть сомнений можно разрешить в ходе допроса экспертов. Ценной может быть помощь специалистов (врачей клиницистов, ученных), которые могут быть допрошены в качестве свидетелей и разъяснить особенности и научную обоснованность использованных экспертами методик. Специалист может оказать помощь и не в процессуальной форме, давая консультации по исследуемым обстоятельствам.

Нередко для разрешения сомнений назначается повторная комиссионная экспертиза. Если проводится повторное исследование, то сначала оценивается интерпретация результатов предыдущего исследования,, а затем вновь проведенного.

Проверка и оценка полноты заключения. Выясняется насколько полно исследованы представленные на экспертизу медицинские документы и другие объекты, насколько достаточным и аргументированным является содержание ответов на поставленные вопросы, насколько последовательно и подробно описан ход и результат проведенных исследований.

Логическая обоснованность экспертного исследования. Оценка осущест- вляется путем анализа последовательности стадий экспертного исследования, логической обусловленности этой последовательности, логической обоснованности экспертных выводов промежуточным результатам.

Отиосимость результатов экспертного исследования к данному уголовному делу. Под ней понимается связь с предметом доказывания и с

См.: Российская ЕР Судебная женами и вчттовнпч ( 5V

КГ

иными обстоятельствами чела, установление которых необходимо для достижения целей судопроизводства.

Проверка относимое™ результатов экспертного исследования при его оценке заключается в выяснении того, входит ли факт, установленный экспертом, в предмет доказывания или в число иных существенных для дела обстоятельств и позволяют ли выводы, сделанные экспертом, этот факт установить, доказать.

Соответствие выводов жсперта имеющимся по делу доказательствам, т.е. оценка экспертного заключения в совокупности с другими доказательствами.

Изложенные положения являются общими при оценке заключения СМЭ. Перечень вопросов по каждому из них может быть самым разнообразным. Основная цель оценки следователем экспертного заключения о качестве оказанной пациенту медицинской помощи, заключается в том, чтобы убедиться в достаточности экспертных данных об установлении причинно- следственной связи между допущенными субъектом нарушениями правил МП, возникшим дефектом МП, ятрогенией, неблагоприятными последствиями МП, и возможности их использования в изобличении виновного и принятии справедливого решения по делу.

108

Заключение

С начала 90-х годов заметно возрос интерес к проблеме обеспечения граждан юридическими, в тм числе уголовно-правовыми, гарантиями получения медицинской помощи надлежащего качества. В связи с этим потребовали своего осмысления теоретические и практические аспекты оценки качества медицинской помощи

Усиление внимания к проблеме ятрогений и её актуальность в значительной степени способствовало развитию в последние годы правовой базы, регламентирующей порядок оказания медицинской помощи населению страны. Возросший уровень требований к медицине объясняется также становлением в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования и значительным расширением сферы штатных медицинских услуг. Указанные факторы, повысив требовательность пациентов как потребителей медицинских услуг к качеству оказываемой медицинской помощи, высветили серьёзную проблему ятрогенных патологий и как её следствие - высокую латентность неосторожных ятрогенных преступлений, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Одной из серьёзных причин этого являются ведомственное давление и профессиональная круговая порука, сказывающиеся не только на объективности внутриведомственных экспертиз качества оказанной медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход, но в какой-то степени - и судебно-медицинских экспертиз. Не лучшим образом на экспертной практике отражаются продолжающиеся в медицинской среде споры о понятии качества медицинской помощи и его характеристик, о понятии ятрогенной патологии и её существенных признаках, о методиках определения причинно-следственной связи между дефектом медицинской помощи, ятрогенным осложнением или заболеванием и наступившим неблагоприятным исходом. Эти проблемы ждут своего разрешения.

1(19

Анализ судеоно-следственных и прокурорских материалов по поводу проверок заявлений граждан в правоприменительные органы с требованиями о привлечении врачей к юридической ответственности за причинение вреда здоровью и смерти вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи показал, что прокурорский надзор и следствие недостаточно “вооружены” методикой выявления и расследования ятрогенных преступлений.

Проведенное диссертантом исследование позволило прийти к выводу, что всесторонне и объективно качество медицинской помощи в целом и его отдельных компонентов, в частности, может быть оценено с применением комплекса криминалистических методов и следственных действий, предусматривающих последовательное изучение всего технологического процесса оказанной потерпевшему медицинской помощи. Предлагаемые программы нацелены на то, чтобы максимально оптимизировать следственную работу или прокурорскую проверку материалов с признаками преступной ятрогении. Дана криминалистическая характеристика неосторожных ятрогенных деяний, выделены и описаны криминалистические признаки способов совершения и сокрытия преступлений, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязаншстей.

Так как правовая оценка ятрогенного события, имевшего неблагоприятный исход, во многом зависит от заключения специалиста- медика и судмедэксперта, то необходим алгоритм оценки самого экспертного заключения, направление разработки которого нами намечено в этой работе. С этой целью дан критический анализ распространённого в медицинской и судебной экспертной практике такого понятия, как “врачебная ошибка’4, часто вуалирующего факты ненадле- жащего оказания медицинской помощи, включая преступную ятрогению; определены криминалистические требования, которые должны предъявляться к оценке экспертного заключения и методов проведения экспертизы.

В целях повышения эффективности деятельности правоохранительных органов и. прежде всего, прокурорского надзора за качеством оказания медицинской помощи в ЛПУ, предложена программа сбора данных, объективно

по

отражающих качество оказанной МП, а также методика анализа информации о Ф событии с признаками преступной ятрогении.

Результаты изучения современного состояния медицинской помощи населению указывают на необходимость: во-первых, разработки и внедрения государственных стандартов на все существующие технологии медицинской помощи, во-вторых, совершенствования методики судебной медицинской экспертизы качества медицинской помощи, максимально приближающей её к объективному и полному исследованию дефектов медицинской помощи и причинно-следственной связи последних с ятрогениями и неблагоприятным исходом.

Очевидная опасность ятрогении для общества требует активизации борьбы с фактами ненадлежащего оказания МП по причине самонадеянного, небрежного поведения медицинских работников, обусловливающего причинение гражданам смерти и вреда здоровью. Для решения этой задачи, мы считаем, необходимы следующие мероприятия:

создание и введение государственных стандартов по оказанию медицинской помощи;

дополнение действующего УК РФ разделом об ответственности за преступления в сфере здравоохранения, что способствовало бы дальнейшему укреплению уголовно-правовых гарантий обеспечения конституционных прав граждан на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи,

продолжение криминалистических исследований, в частности, выявления связей между допущенными участниками медицинского процесса нарушениями правил и дефектами медицинской помощи, её нежелательными ятрогенными последствиями и неблагоприятным исходом.

Первостепенной целью решения указанных задач является предупреждение ятрогенных преступлений.

ш

Приложение 1. Анкета изучения уголовных дел исследуемой категории

  1. Номер уголовного дела: орган, возбудивший, расследовавший уголовное дело.
  2. Результат расследования и судебного рассмотрения (дело _: прекращено по
  3. реабилитирующему основанию, по другим основаниям; направлено в суд с обвинительным заключением; вынесен приговор: обвинительный, оправдательный: в части, полностью).

  4. Следственная ситуация: на момент возбуждения уголовного дела, на момент предъявления обвинеггия, на момент окончания следствия.
  5. Какие правила оказания МП, кем были допущены.
  6. На каком этапе врачебного процесса возник дефект МП.
  7. Кто обнаружил признаки ятрогении, своевременно ли и какие меры по устранению ятрогении были предприняты лечащим врачом.
  8. Данные о субъекте МП (обвиняемом).
  9. Какие особенности потерпевшего повлияли на качество МП.
  10. Данные о непосредственной причине неблагоприятного исхода, его причинная связь с ятрогенией.
  11. Данные о причинно-следственной связи между нарушением правил МП, дефектом МП, ятрогенией, неблагоприятным исходом (его непосредственной причиной).

I 1. Данные о времени совершения преступной ятрогении.

  1. Данные о месте совершения преступной ятрогении.
  2. Данные о способе совершения преступной ятрогении.
  3. Данные о способе фальсификации медицинских документов и других способах сокрытия преступления.
  4. 15 Как были обнаружены материальные следы дефекта МП.

  5. Какие проводились следственные действия, их последовательность, результативность.
  6. Версии защиты виновного на начальной стадии расследования дела, после предъявления обвинения, в суде: примитивные, квалифицированные.
  7. Использованные тактические приемы при допросах, их результативность.
  8. 112

Приложение 2.

А Н К Е Г А опроса ведомственных экспертов и медиков-специалистов о частоте возникновения ятрогений на отдельных стадиях врачебного процесса

Разделы врачебного процесса Риск возникновения

ятрогений

Диагностирование

1.1
анамнез

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

непосредственное исследование лабораторное исследование инструментальное исследование консультации специалистов оценка симптомов,

постановка предварительного диагноза. дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза,

1.10. анализ причинно-следственных отношений.

II Лечение

2.1

2.2 2.3 2.4 2.5

выоор вида лечени я,

провед ение лечени я,

наблю дение за резуль тативн остью лечени я.

реабил итация ,

профи лактик а.

II. Преемственность

3.1. выбор места оказания последующей МП, 3.2. 3.3. выбор времени начала преемственности, 3.3 выбор способа транспортировки. 3.4. Размер риска осложнений определяется по шкале: “+” = до 5 %,

-+” = от 5 % до 10 %, “+++” = от 10% до 15 %, “+-мь” = от 15% до 20 %.

из

Приложение 3. Таблица. Уголовно - правовые гарантии охраны здоровья граждан

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТ И ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

Нарушение санитарно- эпидемиологичес ких правил - ст 236 УК Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья люден - ст. 237 УК РФ Экологические преступления - ст.ст. 247, 248, 249, 250, 251 УК Преступления, связанные с наркотическими средствами и психотропными веществами - ст.ст. 229, 233 УК Должностные преступления - ст.ст. 285, 286, 292, 293 УК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЩШСКОЙ ПОМОЩИ

Незаконное занятие частной медицинской практикой или

частной фармакологической деятельностью - ст.235 УК

Незаконное производство аборта - ст. 123 УК

Неоказание помощи больному - ст. 124 УК

Оставление в опасности - ст. 125 УК

Должностные преступления - ст.ст. 285, 286, 290, 292, 293 УК

ОКАЗАНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

Убийство - ст. 105 УК

Причинение смерти по неосторожности - ст. 109 УК Умышленное или по неосторожности причинение вреда здоровью граждан - ст.ст. Ill, 112, 115, 118 УК Заражение венерической болезнью - ст. 121 УК Заражение ВИЧ- инфекцией - ст. 122 УК

Ш

Список использованной литературы.

Нормативные акты.

  1. Конституция Российской Федерации 1993 года. Официальный текст. М.,1999.
  2. Уголовный кодекс Российской Федерации. М., 1997.
  3. Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР. М., 1999.
  4. Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 14 февраля 2000 г.// РГ. 2000, №38 , 2} февраля.

5 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.//ВВС РФ. 1993. №33. Ст. 318.

  1. Международные акты о правах человека. Сб. документов. М., 1998.
  2. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохраненияУ/Всемирная организация здравоохранения. Основные документы. Женева, 1977.
  3. Учебники и монографии,

  4. Авдеев М.И. Судебная медицина. М. 1953.
  5. Айзенк Г.Ю. Структура личности. Пер. с англ. СПб., М., 1999.
  6. Афанасьева Е.Г. Права пациента и некогорые проблемы медицинской этики в США. М., 1993.
  7. Белкин PC. Курс криминалистики. В 3 т. Т. 3: Криминалистические средства, приёмы и рекомендации. М.. 1997.
  8. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М, 1970.

  9. Бурданова B.C. Криминалистическое обеспечение всесторонности, полноты и объективности исследования обстоятельств дела: Учебное пособие. СПб., 1998.
  10. Бурданова B.C. Расследование причинений телесных повреждений. Учебное пособие. Л., 1989.
  11. 115

  12. Вандер МБ. Схемы криминалистических алгоритмов. СПб., 1998.
  13. Вандер МБ. Объективизация доказывания в уголовном
    процессе применением научно-технических средств. Конспект лекций. СПб., 1994.
  14. Вандер МБ., Майорова Г.В. Подготовка, назначение, оценка результатов криминалистической экспертизы материалов, веществ и изделий. СПб., 1997.
  15. Васильев АН., Яблоков Н.П. Предмет, система и теоретические основы криминалистики. М., 1984.
  16. Вептусян Е.С. Курс математической статистики. М., 1998.
  17. Возгрин И.А. Парные основы криминалистической методики расследования преступлений: Курс лекций. Часть III. СПб., 1993.
  18. Волков В.И. Судебная психиатрия; Учебник. М., 1998.
  19. Гусев А.Д. Врачебные ошибки и врачебные преступления. Казань, 1935.
  20. Густов Г.А., Кононов А.А. Компьютеризация расследования преступлений. Ч.Г Учебное пособие. СПб., 1997.
  21. Густов Г.А. Моделирование при расследовании преступлений. Методич. рекоменд. Л., 1986.

  22. Густов Г.А. Моделирование в работе следователя. Л.,1980.

  23. Г устов Г.А. Обнаружение способа должностного хищения в сложной ситуации. Факторный анализ. Учебное пособие. Л., 1985.
  24. Густов Г.А. Программно-целевой метод организации раскрытия убийств. Конспекты лекций. Л., 1985.
  25. Густов Г.А. Программно-целевой метод организации раскрытия убийств. Учебное пособие. СПб., 1997.

  26. Густов Г.А. Разработка и использование типовых криминалистических программ в работе по уголовному делу. Методические рекомендации. Л., 1989.

  27. Густов Г.А. Раскрытие, расследование убийств в условиях неочевидности (краткие типовые программы). Л., 1989.
  28. Густов Г. А., Сологуб ИМ. Анализ материалов дела о должное гном хище-

иии. Л., 1986.

  1. Густов Г.А. Расследование должностных хищений в торговле. Л., 1991.
  2. Густов Г.А. Расследование хищений на предприятиях хлебопродуктов. Учебное пособие. Л., 1970
  3. Зорин Г.А. Теоретические основы криминалистики. Мн., 2000.
  4. Зорин Р.Г. Защита по уголовным делам о дорожно-транспортных происшествиях. Мн., 2000.
  5. Каган М.И., Шпиганович А.В. Врачебные ошибки. Рига, 1964.
  6. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. доктор юридических наук, профессор А.В. Наумов. - М., Юристъ, 1996.
  7. Компьютерные технологии в юридической деятельности / Под ред. Н.Полевого, В. Крылова. М., 1994.
  8. Краковский Н.И., Грицмаи КЗ.Я. Ошибки в хирургической практике и пути к их предупреждению. М., 1959.
  9. Криминалистика: Учебник/ Под ред. Т.А. Седовой, А.А. Эксархопуло. -СПб., 1995.
  10. Криминалистика/ под ред. НИ. Яблокова, В.Я. Колдина. - М., 1990.
  11. Криминология. Учебник для юридических вузов. Под общей редакцией доктора юридических наук, профессора А.И.Долговой - М., 1997.
  12. Криминология: Учебник / Под ред. В.Н. Кудрявцева и В.Е. Эминова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М., 1999,
  13. Крылов И.Ф. Врач и закон. Л., 1927.
  14. Кудрявцев В.Н. Генезис преступления. Опыт криминологического
    моделирования. Учеб. пособие. М., 1998.
  15. Кушниренко СП. Расследование хищений, совершаемых с использовани-нием лжепредприятий. Учебное пособие. СПб., 1995.
  16. Кэлвин С.Х., Гарднер Л, Теории личности. М, 1997.
  17. Лившиц Е.М., Белкин PC Тактика следственных действий. М., 1997.
  18. Лисиченко В.К., Циркаль ВВ. Использование специальных
    знаний следственной практике Учеб пособие. Киев, 1987.
  19. и

  20. Малеин Н. С, Малеина М. II. Закон и охрана здоровья граждан. М.,1986.
  21. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. М, 1995.
  22. Мельников В.М., Ямиольский Л.Т. Введение в экспериментальную пси- хологию личности. Учеб, пособие. М., 1985.
  23. Мягков И.Ф., Боков С 11 Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии: Учебник для вузов. М., 1999.
  24. Образцов В.А. Криминалистика. Курс лекций. М.,1996.
  25. Образцов В.А. Криминалистическая классификация преступлений. - Красноярск, 1988.
  26. Образцов В.И. Выявление и изобличение преступника. М.: Юристъ, 1997
  27. Общая теория прав человека. Руководитель авторского коллектива и ответственный редактор доктор юридических наук Е.А. Лукашева. М., 1996.

  28. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.. 1966.

  29. Ожегов СИ. и Шведова НЮ. Толковый словарь русского языка: 80 000 слов и фразеологических выражений. М., 1999.
  30. Пеккер Г.Я. Внезапная смерть во время оперативного вмешательства и её судебно-медицинская оценка. М., 1958.
  31. Первая доврачебная помощь: Учеб. Пособие/ В.М. Величенко, Г.С. Юмашев, Х.А. Мусалатов и др.; Под ред. В.М. Величенко, Г.С. Юмашева. М., М 1990.
  32. Пинчук В.И. Вина. Учебное пособие. СПБ., 1998.
  33. Полевой Н.С. Криминалистическая кибернетика. Изд. 2-е перераб. и доп. М., 1989.
  34. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза. Справочник. СПб., 1997.
  35. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок.’/Пер. с англ. М., 1994.
  36. Российская Е.Р. Судебная экспертиза в уголовном, гражданском, арбитражном процессе М., 1996.
  37. Рохлин В.И. Работа следователя с документами при расследовании преступлений в сфере хозяйственной деятельности. Конспект лекций. Л., 1987.
  38. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т. 2: Пер. с англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. - М., 1997.
  39. Руководство для следователей. / Под ред. Н.А. Селиванова, В,А. Снеткова. М„ 1997.
  40. Сапожников Ю.С. Криминалистика в судебной медицине. Киев, 1970.368 с.
  41. Селиванов Н.А. Советская криминалистика: система понятий. М, 1982.
  42. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. М, 1964.
  43. Сологуб Н.М., Рохлин НИ. Кузьмин СВ., Евдокимов C.I’., Серов Б.В. Методика расследования, прокурорский надзор и особенности поддержания государственного обвинения по делам о хищениях чужого имущества: Учебное пособие. СПб., 1997.
  44. Соловьев А. Б., Центров ЕЕ. Допрос на предварительном следствии. Методическое пособие. М., 1986.
  45. Социальная психология Краткий очерк. Под общ. ред. Г.П. Предвечного и. Ю.А. Шерковина. М., 1975.
  46. Специализированный курс криминалистики (для слушателей вузов МВД СССР). Учебник. Киев., 1987.
  47. Судебная медицина: учебник / Под ред. В. В. Томилина. М„ 1987г. с.308
  48. Судебная ответственность врачей. Л.-М., 1926.
  49. Тимофеев И.В. Терминальные состояния. СПб.,1997,
  50. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. М., 1998.
  51. Трегубов С.Н. Уголовная ответственность врача за врачевание без согласия больного. СПб, 1904.
  52. Шаталов А.С. Криминалистические алгоритмы и программы. М., 2000.
  53. Шиканов В.И. Теоретические основы тактических операций в расследовании преступлений. Иркучск. 1983
  54. Ширяев В.И. Уголовная ответственноеib врачей. СПб., 1904.
  55. IV)

  56. Эпштейн Т.Д. Правовое положение и судебная ответственность врачей. Казань. 1927.

Авторефераты

  1. Бердичевский Ф.Ю. Основные вопросы расследования преступных
    нарушений медицинским персоналом профессиональных обязанностей (криминалистические и уголовно-правовые исследования). Автореф. канд. дисс. М., 1966.
  2. Бурданова B.C. Криминалистические проблемы обеспечения всесторонности, полноты и обьективности расследования преступлений. Автореф. докт. дисс. М.,1992.
  3. Густов Г.А. Проблемы методов научного познания в организации расследования преступлений. Автореф. докт. дисс. М, 1993.
  4. Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача. Автореф. канд. дисс. Казань, 1927.
  5. Статьи, сборники

  6. Анатомия, физиология, психология человека. Иллюстрированный краткий словарь. СПб., 1998.

  7. Беликов Е.С. Принципы экспертизы ятрогенной патологии в условиях медицинского страхования. Тезисы научных докладов VII Научно- практической конференции врачей областной клинической больницы №1 (15- 16.12.94.). Екатеринбург. 1994.

  8. Быховский И.Е. Программированное расследование: возможности и перспективы // Актуальные проблемы советской криминалистики. М, 1980.
  9. Вандер МБ., Соловьёва ОМ. Возможности алгоритмизации следственных действий // Труды Санкт-Петербургского юридического института Генеральной прокуратуры РФ.СПб. J 999. № 1.
  10. Густов Г.А. О языке криминалистики II Вопросы
    совершенствования предварительного следствия. Вып. 4. Л., 1976.

  11. Гуняев В.А. Содержание н значение криминалистических характеристик

120

1

преступлений. // Криминалистическая характеристика преступлений: Сб. научн. трудов/Отв. ред Клочков ВВ.. М., 1984.

  1. Долецкий С.Я. Ятрогення; клинический и социальный аспекты. //Арх. пат.
  2. Вып. 2. С. 16-20.

  3. Дембо Г.И. Ответственность врача в его профессиональной работе. Ленингр. Медиц. Журнал, №1, 1925 г. № I.
  4. Кармилов В.А. Анализ амбулаторной летальности // Арх. пат. 1996. №2.
  5. Криминалистическая характеристика преступлений. Сборник научных трудов. М.,1984.

  6. Лисюткин А. Б. Юридическая ошибка и гарантированное™ прав и свобод человека. \ Права человека: пути их реализации. Материалы международной

научно-практической конференции (8-10 октября 1998г.). Саратов, 1999. 101 Лузгин И.М. Сущность криминалистических методов установления истины при расследовании преступлений. // Труды Высшей школы МВД СССР. М., 1970. Вып. 27.

  1. Лунеев ВВ. Системы й подход к изучению мотивации преступного поведения. В сб.; Вопросы борьбы с преступностью. Вып. 33. М.,1980.
  2. Малая медицинская энциклопедия Отв. ред. В.Х. Василенко. Том 11. М., 1969.
  3. Медицинский словарь (Oxford). Том 2 (Н-Я): Пер. с англ. М., 1998.
  4. Никонова ЕВ., Черняев А.Л., Михалева Л.М., Осадчая В.В. Частота встречаемости, этиологии и ошибки в диагностике пневмоний в стационарах общего профиля // Арх. пат. 1996. №4
  5. Панов И.Е., Чернявский В.М. Некоторые аспекты танатогенеза и судебно-медицинской диагностики комбинированных отравлений этанолом и психотропными средствами // СМЭ. Г. 32. 1989.
  6. Разумова Т.В., Семернин 1111. Особенности психологического профиля и поведения больных в кардиологическом отделении. // Научно- практическая конференция “Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний”: Материалы конференции СПб., 1997.
  7. 121

  8. Селиванов Н.А. Криминалистические характеристики преспплений и следственные ситуации в методике расследования // Соц. законность.
  9. №2.
  10. Серов В.В. О современном нозологическом диагнозе (По поводу дискуссионной статьи Д.С. Саркисова). // Арх.пат. 1990. Вып. 9.
  11. Следственная ситуация. Сборник научных трудов. ML 1985. - 80 с.
  12. Следственные ситуации и раскрытие преступлений. //Научные труды. Вып.
  13. Свердловск., 1975.
  14. Словарь иностранных слов. М, 1985.
  15. Смольянников А.В., Пермяков И.К. Ятрогенная патология. // Клин. мед.
  16. Вып. 2.

  17. Калитиевский П.Ф., Докторова А.В., Дурнова А.А. Попытка этиологической классификации ятрогений. // Клин. мед. 1979, Вып. 7.
  18. Танасевич В.Г., Образцов В.А. О криминалистической характеристике преступлений. // Вопросы борьбы с преступностью. М, 1976. Вып. 25.
  19. Тареев Е.М. “Проблема ятрогенных болезней’’. // Тер. арх. 1978. Вып. 1.
  20. Уголовная ответственность: проблемы содержания, установления, реализации.//Межвуз. Сб. научи. Трудов. Воронеж., 1989.
  21. Хмельницкий O.K., Некачалов В.В., Кронрод Б.А.// Арх. пат. 1988. № 6.
  22. Федоров В.В., Бершадский Б.Г., Привалова В.Ю. и др. Новые подходы к оценке качества специализированной стационарной помощи больным инфарктом миокарда. Кардиология (Kardiologiya). 1994. №9.
  23. Шаргородский М. Д. Прогресс медицины и уголовное право.// Вестник ЛГУ. № 17, вып. 3, 1970.
  24. 122